ПОСТАНОВЛЕНИЕ

о направлении дела по подсудности

09 октября 2020 года                         г. Краснодар

Прикубанский районный суд г. Краснодара в составе

председательствующего судьи            Ланг З.А.,

секретаря судебного заседания            Великой А.А.,

помощника судьи                        Шенгер Ю.Е.,

с участием государственного обвинителя       Бражневой А.А.,

подсудимого                        Мельника М.Н.,

адвоката Лученкова С.В., представившего ордер № и удостоверение №,

рассмотрев материалы уголовного дела в отношении Мельник Михаила Николаевича, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 312 УК РФ, ч. 2 ст. 315 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

Мельник М.Н. обвиняется в совершении преступления растраты, отчуждение, сокрытие или незаконная передача имущества, подвергнутого описи или аресту, совершенные лицом, которому это имущество вверено, а равно осуществление служащим кредитно организации банковских операций с денежными средствами (вкладами), на которые наложены арест.

Он же, обвиняется в совершении злостного неисполнения представителем власти, государственным служащим, муниципальным служащим, а также служащим государственного или муниципального учреждения, коммерческой или иной организации вступивших в законную силу приговора суда, решения суда или иного судебного акта, а ровно воспрепятствование их исполнению.

Данное уголовное дело поступило в Прикубанский районный суд <адрес> 15.07.2020г. для рассмотрения по существу.

В судебном заседании помощник прокурора ФИО7 полагала необходимым передать уголовное дело по подсудности мировому судье Прикубанского административного округа <адрес> для рассмотрения по существу.

Подсудимый Мельник М.Н. и его защитник ФИО8 не возражали против передачи уголовного дела по подсудности мировому судье Прикубанского административного округа <адрес> для рассмотрения по существу.

Выслушав участников процесса, изучив материалы уголовного дела, суд считает необходимым направить уголовное дело по подсудности мировому судье <адрес> для рассмотрения по существу по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 47 Конституции РФ, никто не может быть лишен права на рассмотрение его дела в том суде и тем судьей, к подсудности которых оно отнесено законом.

Каждый имеет право на рассмотрение ее дела в том суде и тем судьей, к подсудности которого оно отнесено законом в соответствии с ч. 3 ст. 8 УПК РФ.

В соответствии с ч. 1 ст. 31 УПК РФ, мировому судье подсудны уголовные дела о преступлениях, за совершение которых максимальное наказание не превышает трех лет лишения свободы, за исключением ряда уголовных дел указанных в данной статье.

Санкции ч. 1 ст. 312 УК РФ и ч. 2 ст. 315 УК РФ, предусматривают максимальное наказание в виде лишения свободы на срок до двух лет.

В силу ч. 2 ст. 31 УПК РФ, районному суду подсудны уголовные дела о всех преступлениях, за исключением уголовных дел, указанных в частях первой (в части подсудности уголовных дел мировому судье) и третьей настоящей статьи.

Преступления, предусмотренные ч. 1 ст. 312 УК РФ и ч. 2 ст. 315 УК РФ, не входят в число исключительных, указанных в перечне части 1 ст. 31 УПК РФ.

Настоящее уголовное дело не подсудно Прикубанскому районному суду <адрес>, в связи с чем должно быть направлено для рассмотрения по подсудности мировому судье Прикубанского административного округа <адрес>.

На основании изложенным и руководствуясь ст. 31, 34, 227 УПК РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

Направить уголовное дело в отношении Мельник Михаила Николаевича, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 312 УК РФ, ч. 2 ст. 315 УК РФ, по подсудности мировому судье Прикубанского административного округа <адрес> для рассмотрения по существу.

Меру пресечения обвиняемому Мельник М.Н. оставить без изменения – подписку о невыезде.

Копию настоящего постановления направить обвиняемому Мельник М.Н., прокурору Прикубанского административного округа <адрес>.

Настоящее постановление может быть обжаловано в <адрес>вой суд в течение 10 суток со дня его вынесения.

Судья:

    Дело № 1-4/2022

                                                             23RS0041-01-2019-006157-74

ПРИГОВОР

    ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Краснодар                                                                                          24 января 2022 года

Прикубанский районный суд г. Краснодара в составе:

Председательствующего                                    Ланг З.А.

при секретаре                                                       Великой А.А.

помощника                                                           Шенгер Ю.Е.

с участием государственного обвинителей      Федотовой О.В., Кистер А.А.

подсудимого                                                         Абдуева В.Б.

защитников Шахназаровой Е.В., представившей ордер № и удостоверение №; ФИО23, представившей ордер № и удостоверение №

подсудимой                                                          Поздняковой Н.В.

защитника ФИО75, представившей ордер № и удостоверение №,

подсудимого                         Аксенова И.В.

защитников ФИО24 и ФИО25, представившего ордер № и удостоверение №;

подсудимого                         Ченского С.С.

защитника ФИО26, представившего ордер № и удостоверение №

подсудимого                         Атапина В.Г.

защитника ФИО27, представившего ордер № и удостоверение №,

подсудимой                                                          Пашаевой Р.В.

подсудимой                                                          Пантюхиной И.Н.

их защитника ФИО74, представившей ордер № и удостоверение №,

потерпевшей                                                        Потерпевший №1

защитника ФИО76, представившего ордер № и удостоверение №,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении

Атапина Вячеслава Георгиевича, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес>–Ингушской АССР, зарегистрированного и проживающего по адресу: <адрес>, гражданина РФ, имеющего высшее образование, холостого, не имеющего на иждивении малолетних детей, не работающего, военнообязанного, ранее не судимого, обвиняемого в совершении преступления предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ,

Абдуева Владимира Багдановича, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес>–Балкарской АССР, зарегистрированного и проживающего по адресу: <адрес>, гражданина РФ, имеющего высшее образование, женатого, работающего в ООО «Богатырь» врачом травматологом–ортопедом, невоеннообязанного, ранее не судимого, обвиняемого в совершении преступления предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ,

Пантюхиной Ирины Николаевны, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес>, зарегистрированной и проживающей по адресу: <адрес>, гражданки РФ, имеющей среднее специальное образование, замужней, работающей в негосударственном учреждении здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар ОАО «ФИО11 железные дороги» палатной медицинской сестрой, военнообязанной, ранее не судимой, обвиняемой в совершении преступления предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ,

Ченского Сергея Сергеевича, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес>– на–<адрес>, зарегистрированного и проживающего по адресу: <адрес> «Б» гражданина РФ, имеющего высшее образование, холостого, имеющего на иждивении несовершеннолетнего ребенка, работающего в здравоохранении муниципального образования <адрес> «Северская центральная районная больница» в должности врача хирурга, в МБУЗ КГК БСМП в должности врача хирурга, в МБУЗ «Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», в должности врача-хирурга, в филиале ООО «Клиника ЛМС» в <адрес> врачом хирургом– колопроктологом, военнообязанного, ранее не судимого, обвиняемого в совершении преступления предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ,

Аксенова Игоря Васильевича, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес>, зарегистрированного и проживающего по адресу: <адрес>, гражданина РФ, имеющего высшее образование, женатого, работающего в негосударственном учреждении здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар ОАО «ФИО11 железные дороги» врачом хирургом, невоеннообязанного, ранее не судимого, обвиняемого в совершении преступления предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ,

Пашаевой Радмилы Владимировны, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес>, зарегистрированной по адресу: <адрес>, 2-ой <адрес>, проживающей по адресу: <адрес>, гражданки РФ, имеющей высшее образование, не замужней, работающей в негосударственном учреждении здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар ОАО «ФИО11 железные дороги» врачом хирургом, военнообязанной, ранее не судимой, обвиняемой в совершении преступления предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ,

Поздняковой Нины Васильевны, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес>–<адрес>, зарегистрированной и проживающей по адресу: <адрес>, гражданки РФ, имеющей высшее образование, замужней, работающей в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Краевая клиническая больница №» <адрес>» врачом-методистом, невоеннообязанной, ранее не судимой, обвиняемой в совершении преступления предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ,

                                                    УСТАНОВИЛ:

Пантюхина И.Н. совершила оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности здоровья потребителей, повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью.

Позднякова Н.В., Атапин В.Г., Абдуев В.Б., Ченский С.С., Аксенов И.В., Пашаева Р.В. совершили оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекших по неосторожности смерть человека.

Преступление совершено при следующих обстоятельствах:

Атапин В.Г. в соответствии с приказом главного врача негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» открытого акционерного общества «ФИО11 железные дороги» от ДД.ММ.ГГГГ №Л занимал должность врача травматолога-ортопеда травматолого-ортопедического отделения. В соответствии с занимаемой должностью при исполнении своих профессиональных обязанностей Атапин В.Г. согласно Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД 2) ОК 034-2014 (КПЕС 2008), принятому и введенному в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от ДД.ММ.ГГГГ №-ст, оказывал населению медицинские, диагностические и лечебные услуги, предусмотренные ко<адрес>.10.1 «услуги больничных организаций», которые направлены на лечение стационарных больных и предоставляются под непосредственным наблюдением лечащих врачей: услуги медицинского персонала, услуги лабораторий. Атапин В.Г., имея диплом о высшем медицинском образовании по специальности «Лечебное дело»», удостоверение о прохождении интернатуры по специальности «Хирургия» и присвоении квалификации врача хирурга, дипломы о послевузовской профессиональной переподготовке по специальностям «Травматология и ортопедия», «Организация здравоохранения и общественное здоровье», а также сертификат о присвоении специальности «Травматология и ортопедия» от ДД.ММ.ГГГГ, продленный ДД.ММ.ГГГГ и действительный до ДД.ММ.ГГГГ, имел необходимый объем знаний и необходимый уровень профессиональной подготовки и возможность квалифицированно исполнить свои должностные обязанности.

Абдуев В.Б. в соответствии с приказом главного врача негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» открытого акционерного общества «ФИО11 железные дороги» от ДД.ММ.ГГГГ №-Л занимал должность заведующего травматолого-ортопедическим отделением и врача травматолога-ортопеда травматолого-ортопедического отделения. В соответствии с занимаемой должностью при исполнении своих профессиональных обязанностей Абдуев В.Б. согласно Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД 2) ОК 034-2014 (КПЕС 2008), принятому и введенному в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от ДД.ММ.ГГГГ №-ст, оказывал населению медицинские, диагностические и лечебные услуги, предусмотренные ко<адрес>.10.1 «услуги больничных организаций», которые направлены на лечение стационарных больных и предоставляются под непосредственным наблюдением лечащих врачей: услуги медицинского персонала, услуги лабораторий. Согласно п. 7 раздела 2 должностной инструкции заведующего травматолого-ортопедического отделения, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения, Абдуев В.Б. был обязан осуществлять регулярный контроль за работой врачей, среднего и младшего медицинского персонала отделения, в том числе за правильностью поставленных диагнозов, качеством проводимого лечения. Абдуев В.Б., имея диплом о высшем медицинском образовании по специальности «Врач-лечебник», удостоверение об окончании аспирантуры при ЦНИИ травматологии и ортопедии, диплом о присуждении ученой степени кандидата медицинских наук, высшую квалификационную категорию по специальности «Травматология и ортопедия», а также сертификат о допуске к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Травматология и ортопедия» от ДД.ММ.ГГГГ, действительный до ДД.ММ.ГГГГ, имел необходимый объем знаний, уровень профессиональной подготовки и возможность квалифицированно исполнить свои должностные обязанности.

Пантюхина И.Н. в соответствии с приказом главного врача негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» открытого акционерного общества «ФИО11 железные дороги» от ДД.ММ.ГГГГ №Л занимала должность медицинской сестры палатной травматолого-ортопедического отделения. В соответствии с занимаемой должностью при исполнении своих профессиональных обязанностей Пантюхина И.Н. согласно Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД 2) ОК 034-2014 (КПЕС 2008), принятому и введенному в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от ДД.ММ.ГГГГ №-ст, оказывала населению медицинские, диагностические и лечебные услуги, предусмотренные ко<адрес>.10.1 «услуги больничных организаций», которые направлены на лечение стационарных больных и предоставляются под непосредственным наблюдением лечащих врачей: услуги медицинского персонала, услуги лабораторий. Пантюхина И.Н., имея диплом о среднем медицинском образовании по специальности «Сестринское дело», а также сертификат о присвоении специальности «Сестринское дело» от ДД.ММ.ГГГГ, продленный ДД.ММ.ГГГГ и действительный до ДД.ММ.ГГГГ, имела необходимый объем знаний и необходимый уровень профессиональной подготовки и реальную возможность квалифицированно исполнить свои должностные обязанности.

Ченский С.С., в соответствии с приказом и.о. главного врача негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» открытого акционерного общества «ФИО11 железные дороги» от ДД.ММ.ГГГГ № Л занимал должность врача-хирурга (для оказания экстренной помощи в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни). В соответствии с занимаемой должностью при исполнении своих профессиональных обязанностей Ченский С.С. согласно Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД 2) ОК 034-2014 (КПЕС 2008), принятому и введенному в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от ДД.ММ.ГГГГ №-ст, оказывал населению медицинские, диагностические и лечебные услуги, предусмотренные ко<адрес>.10.1 «услуги больничных организаций», которые направлены на лечение стационарных больных и предоставляются под непосредственным наблюдением лечащих врачей: услуги медицинского персонала, услуги лабораторий. Ченский С.С., имея диплом о высшем медицинском образовании по специальности «Лечебное дело», удостоверение о прохождении ординатуры по специальности «Хирургия» вторую квалификационную категорию по специальности «Общая хирургия», а также сертификат о допуске к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Хирургия» от ДД.ММ.ГГГГ, действительный до ДД.ММ.ГГГГ, имел необходимый объем знаний и необходимый уровень профессиональной подготовки и возможность квалифицированно исполнять свои должностные обязанности.

Аксенов И.В. в соответствии с приказом главного врача негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» открытого акционерного общества «ФИО11 железные дороги» от ДД.ММ.ГГГГ №-Л занимал должность врача-хирурга хирургического отделения. Аксенов И.В. в соответствии с занимаемой должностью при исполнении своих профессиональных обязанностей согласно Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД 2) ОК 034-2014 (КПЕС 2008), принятому и введенному в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от ДД.ММ.ГГГГ №-ст, оказывал населению медицинские, диагностические и лечебные услуги, предусмотренные ко<адрес>.10.1 «услуги больничных организаций», которые направлены на лечение стационарных больных и предоставляются под непосредственным наблюдением лечащих врачей: услуги медицинского персонала, услуг и лабораторий. Аксенов И.В., имея диплом о высшем медицинском образовании по специальности «Врач-лечебник», удостоверение о прохождении интернатуры по специальности «Хирургия» и присвоении квалификации врача хирурга, диплом о присуждении ученой степени доктора медицинских наук, высшую квалификационную категорию по специальности «Хирургия», а также сертификат о допуске к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Хирургия» от ДД.ММ.ГГГГ, действительный до ДД.ММ.ГГГГ, имел необходимый объем знаний и необходимый уровень профессиональной подготовки и возможность квалифицированно исполнить свои должностные обязанности.

Пашаева Р.В., в соответствии с приказами главного врача негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» открытого акционерного общества «ФИО11 железные дороги» от ДД.ММ.ГГГГ №-Л занимала должность врача-хирурга хирургического отделения, от ДД.ММ.ГГГГ №-Л была принята в порядке совместительства на 0,25 ставки врача-хирурга (для оказания экстренной помощи в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни) с оплатой за фактически отработанное время с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. В соответствии с занимаемыми должностями при исполнении своих профессиональных обязанностей Пашаева Р.В., согласно Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД 2) ОК 034-2014 (КПЕС 2008), принятому и введенному в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от ДД.ММ.ГГГГ №-ст, оказывала населению медицинские, диагностические и лечебные услуги, предусмотренные ко<адрес>.10.1 «услуги больничных организаций», которые направлены на лечение стационарных больных и предоставляются под непосредственным наблюдением лечащих врачей: услуги медицинского персонала, услуги лабораторий. При этом Пашаева Р.В., имея диплом о высшем медицинском образовании по специальности «Лечебное дело», удостоверение о прохождении интернатуры по специальности «Хирургия» и присвоении квалификации врача хирурга, удостоверение о прохождении ординатуры по специальности «Хирургия», первую квалификационную категорию по специальности «Хирургия», а также сертификат о допуске к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Хирургия» от ДД.ММ.ГГГГ, действительный до ДД.ММ.ГГГГ, имела необходимый объем знаний и необходимый уровень профессиональной подготовки и возможность квалифицированно исполнить свои должностные обязанности.

Позднякова Н.В. в соответствии с приказом главного врача негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» открытого акционерного общества «ФИО11 железные дороги» от ДД.ММ.ГГГГ №-Л занимала должность заместителя главного врача по медицинской части. В соответствии с занимаемой должностью при исполнении своих профессиональных обязанностей Позднякова Н.В. согласно Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД 2) ОК 034-2014 (КПЕС 2008), принятому и введенному в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от ДД.ММ.ГГГГ №-ст, оказывала населению медицинские, диагностические и лечебные услуги, предусмотренные ко<адрес>.10.1 «услуги больничных организаций», которые направлены на лечение стационарных больных и предоставляются под непосредственным наблюдением лечащих врачей: услуги медицинского персонала, услуги лабораторий. Согласно п. 7 раздела 2, п. 8 раздела 3 должностной инструкции заместителя главного врача по медицинской части, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения, Позднякова Н.В. была обязана осуществлять руководство всеми видами медицинской деятельности подчиненных подразделений больницы на основе единоначалия в пределах прав, полномочий, предоставленных главным врачом, включающих право отдавать распоряжения и указания руководителям и работникам подведомственных ей структурных подразделений больницы, организовывать постановку и качество лечебно-диагностической работы в соответствии с действующими стандартами оказания медицинской помощи, а также в соответствии с уровнем современных достижений медицинской науки и техники.

Кроме того, согласно Примерного порядка внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в НУЗ ОАО «РЖД», утвержденного приказом Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» от ДД.ММ.ГГГГ № ЦУВС-3 и положения о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в НУЗ «ОКБ на <адрес> ОАО «РЖД», утвержденного приказом НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» от ДД.ММ.ГГГГ №, задачами контроля качества и безопасности медицинской деятельности является раннее выявление и устранение дефектов медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье, Позднякова Н.В. осуществляла второй уровень контроля, оценивала качество медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи, контролировала качество выполнения лечебно-диагностических технологий в соответствии с нормативными требованиями, выявляла и анализировала дефекты оказания медицинской помощи. Позднякова Н.В., имея диплом о высшем медицинском образовании по специальности «Лечебное дело», удостоверение об окончании интернатуры по специальности «Терапия» и присвоении квалификации врача терапевта, удостоверение об окончании ординатуры по специальности «Внутренние болезни», высшую квалификационную категорию по специальности «Гастроэнтерология», а также сертификаты о присвоении специальности «Гастроэнтерология» от ДД.ММ.ГГГГ, продленный последний раз ДД.ММ.ГГГГ и действительный до ДД.ММ.ГГГГ, о допуске к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» от ДД.ММ.ГГГГ, действительный до ДД.ММ.ГГГГ, имела необходимый объем знаний, уровень профессиональной подготовки и возможность квалифицированно исполнить свои должностные обязанности.

ФИО2, находясь с ДД.ММ.ГГГГ на лечении в отделении травматологии и ортопедии НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенного по адресу: <адрес>, с диагнозом «Закрытый субкапитальный перелом левобедренной кости со смещением отломков», заключила с больницей ДД.ММ.ГГГГ договор № на оказание платных медицинских услуг, по которому внесла плату. На основании оплаты договора с ДД.ММ.ГГГГ медицинское учреждение оказывало ФИО2 медицинские услуги в виде планового оперативного лечения «Однополюсное эндопротезирование левого тазобедренного сустава».

В соответствии с указанием заведующего травматолого-ортопедическим отделением Абдуева В.Б. Атапин В.Г. с ДД.ММ.ГГГГ являлся лечащим врачом ФИО2, ежедневно осуществляющим оказание ей медицинской помощи на всем протяжении нахождения ее в стационаре больницы.

В ходе предоперационной подготовки Атапин В.Г. ДД.ММ.ГГГГ назначил очистку толстого кишечника ФИО2, которую в период с 19 часов 00 минут до 22 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ выполнила медицинская сестра травматолого-ортопедического отделения Пантюхина И.Н., осуществлявшая дежурство в отделении больницы в период с 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ.

Осознавая общественную опасность своих действий, предвидя возможность наступления общественно опасных последствий и относясь к ним безразлично, Пантюхина И.Н., находясь в палате № травматолого-ортопедического отделения НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенного по адресу: <адрес>, в период с 19 часов 00 минут до 22 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ, при выполнении очистки толстого кишечника ФИО2 путем постановки очистительной клизмы неосторожно ввела наконечник клизмы в анальное отверстие последней, допустив технический дефект, в результате которого наконечником клизмы причинила ФИО2 повреждение нижнеампулярного отдела прямой кишки в виде перфорации ее стенки, проникающей в клетчатку малого таза, расценивающееся как тяжкий вред здоровью.

Зная, что оказание медицинских услуг с нарушением прав граждан в сфере охраны здоровья, предусмотренных Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ, не соответствует требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, Пантюхина И.Н. в период с 19 часов 00 минут до 22 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ в палате № травматолого-ортопедического отделения НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенного по адресу: <адрес>, в нарушение ст. 7 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О защите прав потребителей», ч. 2 ст. 18, ч. 2 ст. 19 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ, п. 16 раздела 3 Устава учреждения, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от ДД.ММ.ГГГГ №р, п. 7 раздела 2 Должностной инструкции медицинской сестры палатной травматолого-ортопедического отделения, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения, в соответствии с которыми была обязана качественно выполнить профилактические и лечебно-диагностические процедуры, назначенные врачом, обеспечить безопасность услуги для жизни и здоровья ФИО2 с учетом интересов последней, в ходе выполнения очистки толстого кишечника путем постановки очистительной клизмы, в силу своей профессиональной подготовки понимая о необходимости осторожного введения наконечника клизмы в анальное отверстие, умышленно оказала некачественную медицинскую помощь, не соответствующую пп. «р» п. 4 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №ан, согласно которому при оказании медицинской помощи в стационарных условиях – лечении пациента, должны отсутствовать осложнения, связанные с дефектами в обследовании и лечении.

В связи с поступившими жалобами ФИО2 на боль в животе, возникшей спустя час после выполнения клизмы, для оказания ей медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ в 23 часа 30 минут Пантюхиной И.Н. приглашен Ченский С.С., осуществлявший дежурство по больнице в качестве врача хирурга с 16 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ.

Зная, что оказание медицинских услуг с нарушением прав граждан в сфере охраны здоровья, предусмотренных Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ, не соответствует требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, Ченский С.С. в период с 23 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ находясь в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенном по адресу: <адрес>, в нарушение требований ст. 7 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О защите прав потребителей», ч. 2 ст. 18, ч. 2 ст. 19, ч. 1 ст. 71 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ, п. 16 раздела 3 Устава учреждения, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от ДД.ММ.ГГГГ №р, п. 7 раздела 2 должностной инструкции врача-хирурга (для оказания экстренной помощи в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни), утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом медицинского учреждения, в соответствии с которыми был обязан качественно и в гарантированном объеме оказать ФИО2 медицинскую помощь, организовать работу по своевременному и качественному оказанию медицинской помощи ФИО2 в вечернее и ночное время, в том числе с привлечением при необходимости консультантов, обеспечить безопасность услуги для жизни и здоровья ФИО2 с учетом интересов последней, после проведения ее осмотра в 23 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ в палате № травматолого-ортопедического отделения больницы в силу своей профессиональной подготовки, понимая о необходимости осмотра пациентки в динамике, привлечения для консультации врача колопроктолога, проведения дополнительного обследования, доведения ситуации с пациенткой лечащему врачу и заведующему отделением, умышленно оказал неквалифицированную медицинскую помощь, не соответствующую пп. «р» п. 4 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №ан, согласно которому при оказании медицинской помощи в стационарных условиях – лечении пациента, должны отсутствовать осложнения, связанные с дефектами в обследовании и лечении.

Осознавая общественную опасность своих действий, предвидя возможность наступления общественно опасных последствий и относясь к ним безразлично, Ченский С.С., находясь в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенном по адресу: <адрес>, после осмотра ФИО2, в период с 23 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ не произвел осмотр пациентки в динамике, не поднял вопрос о привлечении для консультации колопроктолога, не дал рекомендаций по проведению дополнительного обследования (рентгенографии органов брюшной полости, ректороманоскопии, фиброколоноскопии, компьютерной томографии органов брюшной полости и таза) с целью исключения возможной травмы прямой кишки, не доложил ситуацию с пациенткой лечащему врачу и заведующему отделением.

Аксенов И.В. ДД.ММ.ГГГГ, осуществляя свою работу врача-хирурга, находясь на рабочем месте в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенном по адресу: <адрес>, в 10 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ был приглашен лечащим врачом Атапиным В.Г. для оказания медицинской помощи ФИО2 по своей специальности. В период с 10 часов 00 минут до 11 часов 57 минут ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 была осмотрена. В 15 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ больная переведена в анестезиолого-реанимационное отделение больницы с целью динамического наблюдения.

Зная, что оказание медицинских услуг с нарушением прав граждан в сфере охраны здоровья, предусмотренных Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ, не соответствует требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, Аксенов И.В. в период с 10 часов 00 минут до 11 часов 57 минут ДД.ММ.ГГГГ, находясь в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенном по адресу: <адрес>, в нарушение требований ст. 7 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О защите прав потребителей», ч. 2 ст. 18, ч. 2 ст. 19, ч. 1 ст. 71 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ, п. 16 раздела 3 Устава учреждения, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от ДД.ММ.ГГГГ №р, п. 3.2.1. трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ, п. 7 раздела 2 должностной инструкции врача-хирурга хирургического отделения, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения, в соответствии с которыми был обязан добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, качественно и в гарантированном объеме оказать ФИО2 медицинскую помощь по своей специальности, обеспечить безопасность услуги для жизни и здоровья ФИО2 с учетом интересов последней, в ходе ее осмотра в период с 10 часов 00 минут до 11 часов 57 минут ДД.ММ.ГГГГ в палате № травматолого-ортопедического отделения больницы, в силу своей профессиональной подготовки, понимая необходимость сбора анамнеза заболевания (начало ухудшения состояния, характер жалоб, динамика их развития, связь с постановкой очистительной клизмы), проведения дополнительного лабораторного и инструментального обследования с целью установления возможных причин прогрессирующего ухудшения состояния больной, привлечения для консультации врача колопроктолога с целью исключения патологии прямой кишки, умышленно оказал неквалифицированную медицинскую помощь, не соответствующую пп. «р» п. 4 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №ан, согласно которому при оказании медицинской помощи в стационарных условиях – лечении пациента, должны отсутствовать осложнения, связанные с дефектами в обследовании и лечении.

Осознавая общественную опасность своих действий, предвидя возможность наступления общественно опасных последствий и относясь к ним безразлично, Аксенов И.В., находясь в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенном по адресу: <адрес>, в период с 10 часов 00 минут до 11 часов 57 минут ДД.ММ.ГГГГ, ознакомившись с медицинской картой стационарной больной ФИО2, произвел осмотр больной с пальпацией живота, результаты которого внес в ее медицинскую карту. При этом, Аксенов И.В. в ходе осмотра ФИО2 не собрал анамнез заболевания, не принял во внимание сведения, указанные гастроэнтерологом (жалобы на тошноту, позывы на рвоту, вздутие), которые появились после постановки клизмы, не дал рекомендаций по проведению дополнительного лабораторного (общий биохимический анализ крови) и инструментального (полипозиционной рентгенографии органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза, КТ органов брюшной полости и таза, ректороманоскопии, фиброколоноскопии), обследования, о привлечении колопроктолога, без наличия результатов лабораторного и инструментального обследования необоснованно сделал утвердительный вывод о наличии хронического колостаза, как первопричины ухудшения состояния пациентки и отсутствии признаков острой хирургической патологии.

В связи с ухудшением состояния здоровья в 15 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 переведена из травматолого-ортопедического отделения в анестезиолого-реанимационное отделение больницы с целью динамического наблюдения.

Пашаева Р.В. в период с 16 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ осуществляла дежурство по больнице в качестве врача- хирурга.

При этом, Пашаева Р.В. в соответствии с п. 7 раздела 2 должностной инструкции врача-хирурга (для оказания экстренной помощи в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни), утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения, была обязана совершать обходы госпитальных отделений хирургического профиля с целью ознакомления с состоянием здоровья больных и оказания им медицинской помощи.

Зная, что оказание медицинских услуг с нарушением прав граждан в сфере охраны здоровья, предусмотренных Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ, не соответствует требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, Пашаева Р.В. в период с 17 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 07 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, находясь в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенном по адресу: <адрес>, совершая обходы госпитальных отделений хирургического профиля, в нарушение требований ст. 7 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О защите прав потребителей», ч. 2 ст. 18, ч. 2 ст. 19, ч. 1 ст. 71 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ, п. 16 раздела 3 Устава учреждения, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от ДД.ММ.ГГГГ №р, п. 3.2.1. трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ, п. 7 раздела 2 Должностной инструкции, в соответствии с которыми была обязана добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, качественно и в гарантированном объеме оказать ФИО2 медицинскую помощь, организовать работу по своевременному и качественному оказанию медицинской помощи ФИО2 в вечернее и ночное время, в том числе с привлечением при необходимости консультантов, обеспечить безопасность услуги для жизни и здоровья ФИО2 с учетом интересов последней, в ходе ее осмотров ДД.ММ.ГГГГ в 17 часов 00 минут и 19 часов 00 минут, а также ДД.ММ.ГГГГ в 00 часов 00 минут и 07 часов 00 минут в палате анестезиолого-реанимационного отделения больницы, зная о тяжелом состоянии больной, в силу своей профессиональной подготовки понимая о необходимости сбора анамнеза заболевания (начало ухудшения состояния, характер жалоб, динамика их развития), оценки результатов лабораторного обследования и УЗИ органов брюшной полости, выполнения лабораторных анализов в динамике, проведения дополнительных инструментальных методов обследования, привлечения для консультации врача колопроктолога, рассмотрения вопроса о проведении диагностической лапароскопии, с учетом наличия у больной динамической кишечной непроходимости проведения консервативной терапии в полном объеме, умышленно оказала неквалифицированную медицинскую помощь, не соответствующую пп. «р» п. 4 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №ан, согласно которому при оказании медицинской помощи в стационарных условиях – лечении пациента, должны отсутствовать осложнения, связанные с дефектами в обследовании и лечении.

Осознавая общественную опасность своих действий, предвидя возможность наступления общественно опасных последствий и относясь к ним безразлично, Пашаева Р.В., находясь в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенном по адресу: <адрес>, в ходе осмотров ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в 17 часов 00 минут и 19 часов 00 минут, а также ДД.ММ.ГГГГ в 00 часов 00 минут и 07 часов 00 минут, не собрала анамнез заболевания, не дала оценку результатам лабораторного обследования, которые указывали на наличие выраженной эндогенной интоксикации и наличие очага гнойного воспаления, не дала оценку результатам УЗИ органов брюшной полости, не дала рекомендации о выполнении лабораторных анализов в динамике для объективной оценки состояния пациентки, при отсутствии положительного эффекта от проводимой консервативной терапии не дала рекомендаций по проведению дополнительных инструментальных методов обследования с целью установления возможных причин прогрессирующего ухудшения состояния больной (полипозиционной рентгенографии органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза, КТ органов брюшной полости и таза, ректороманоскопии, фиброколоноскопии), не привлекла и не подняла вопрос о привлечении для консультации колопроктолога, при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 12 часов, вопрос о проведении лапароскопии с диагностической (лечебной) целью. С учетом наличия у больной динамической кишечной непроходимости не в полном объеме проводила консервативную терапию, не назначила и не выполнила декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный зонд, не назначила препараты, стимулирующие кишечную моторику (прозерин), не рекомендовала и не выполнила двухстороннюю сакроспинальную блокаду.

В период с 10 часов 00 минут до 15 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ, точное время не установлено, Атапин В.Г. и Абдуев В.Б. доложили Поздняковой Н.В., находящейся на рабочем месте в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенном по адресу: <адрес>, об ухудшении состояния пациентки больницы ФИО2 Осуществляя руководство всеми видами медицинской деятельности подчиненных подразделений больницы, организовывая и контролируя качество лечебно-диагностической работы, Позднякова Н.В. с целью организации и контроля оказания ФИО2 медицинской помощи в указанный период изучила медицинскую карту стационарной больной и совместно с Абдуевым В.Б. и Атапиным В.Г. произвела ее осмотр.

Зная, что оказание медицинских услуг с нарушением прав граждан в сфере охраны здоровья, предусмотренных Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ, не соответствует требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, Позднякова Н.В. в период с 10 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 07 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, находясь в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенном по адресу: <адрес>, в нарушение требований ст. 7 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О защите прав потребителей», ч. 2 ст. 18, ч. 2 ст. 19, ч. 1 ст. 71 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ, п. 1.2. раздела 1, п. 3.3. раздела 3 положения о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в НУЗ «ОКБ на <адрес> ОАО «РЖД», утвержденного приказом НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» от ДД.ММ.ГГГГ №, п. 16 раздела 3 Устава учреждения, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от ДД.ММ.ГГГГ №р, п. 3.2.1. трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ, п. 7 раздела 2, п. 8 раздела 3 Должностной инструкции, в соответствии с которыми была обязана добросовестно исполнять свои обязанности, осуществлять руководство всеми видами медицинской деятельности подчиненных подразделений больницы на основе единоначалия в пределах прав, полномочий, предоставленных главным врачом, организовывать постановку и качество лечебно-диагностической работы, выявлять и устранять дефекты оказания медицинской помощи, обеспечить безопасность услуги для жизни и здоровья ФИО2 с учетом интересов последней, после ознакомления с анамнезом, результатами обследования и медицинской картой стационарной больной ФИО2, согласно записям в которой в 23 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ отмечено о жалобах ФИО2 на схваткообразные боли в животе, в утреннее время ДД.ММ.ГГГГ – о ее беспокойном неадекватном поведении при выполнении предоперационной подготовки кишечника, в связи с чем, оперативное вмешательство перенесено на ДД.ММ.ГГГГ, в 15 часов 35 минут ДД.ММ.ГГГГ – об ухудшении ее состояния и беспокойном поведении, в утреннее время ДД.ММ.ГГГГ – об отрицательной динамике и ухудшении ее общего состояния, в связи с чем, оперативное вмешательство отменено, а также в ходе совместного с Атапиным В.Г. и Абдуевым В.Б. осмотра ФИО2 в период с 10 часов 00 минут до 15 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ в палате № травматолого-ортопедического отделения больницы, в силу своей профессиональной подготовки, понимая о необходимости оценки всех показателей результатов проведенного обследования с привлечением врача-хирурга, проведения обследования в кратчайшие сроки, экстренного созыва врачебного консилиума с обязательным включением врача-хирурга и колопроктолога для объективной оценки состояния пациентки, поиска причины развития патологических состояний, установления правильного диагноза и оказания соответствующего лечения, умышленно не организовала надлежащие обследование и лечение ФИО2, требующее расширение объема диагностического поиска (назначения ректороманоскопии, фиброколоноскопии, КТ органов таза), то есть квалифицированной медицинской помощи, соответствующей пп. «р» п. 4 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №ан, согласно которому при оказании медицинской помощи в стационарных условиях – лечении пациента, должны отсутствовать осложнения, связанные с дефектами в обследовании и лечении.

Осознавая общественную опасность своих действий, предвидя возможность наступления общественно опасных последствий в виде осложнений и ухудшения состояния здоровья, прогрессирования имеющегося заболевания и относясь к ним безразлично, Позднякова Н.В., после ознакомления с результатами обследования, медицинской картой стационарной больной ФИО2 и ее осмотра, находясь в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенном по адресу: <адрес>, в период с 10 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 07 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, понимая, что медицинская помощь организована Атапиным В.Г. и Абдуевым В.Б. ненадлежащим образом, умышленно не приняла во внимание показатели в результатах обследования (в том числе результатов УЗИ), свидетельствовавшие о наличии острого гнойного воспалительного процесса с явлениями динамической кишечной непроходимости, не организовала оценку всех показателей результатов проведенного обследования с привлечением врача-хирурга, не рекомендовала и не организовала проведение обследования в кратчайшие сроки, в том числе врачебным консилиумом с обязательным включением врача-хирурга и колопроктолога, в связи с чем, не выявила дефекты оказания медицинской помощи ФИО2

Продолжая оказание ФИО2 услуг, не отвечающих требованиям безопасности ее жизни и здоровья, осознавая общественную опасность своих действий, предвидя возможность наступления общественно опасных последствий и относясь к ним безразлично, Атапин В.Г. в период с 10 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 07 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, находясь в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенном по адресу: <адрес>, не созвал консилиумы врачей, не организовал своевременное квалифицированное обследование и лечение ФИО2

Заведомо зная, что оказание медицинских услуг с нарушением прав граждан в сфере охраны здоровья, предусмотренных Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ, не соответствует требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, Атапин В.Г. в период с 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 07 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, находясь в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенном по адресу: <адрес>, в нарушение требований ст. 7 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О защите прав потребителей», ч. 2 ст. 18, ч. 2 ст. 19, ч. 2 и ч. 5 ст. 70, ч. 1 ст. 71 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ, п. 16 раздела 3 Устава учреждения, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от ДД.ММ.ГГГГ №р, п. 7 трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ, п. 7 раздела 2, п. 8 раздела 3 должностной инструкции врача травматолога-ортопеда травматолого-ортопедического отделения, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения, в соответствии с которыми был обязан добросовестно исполнять свои обязанности, качественно и в гарантированном объеме оказать ФИО2 медицинскую помощь, в том числе с привлечением для консультации врачей других специальностей, обеспечить безопасность услуги для жизни и здоровья ФИО2 с учетом интересов последней, являясь лечащим врачом ФИО2, ознакомившись с анамнезом и записями дежурного хирурга, согласно которым в 23 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 жаловалась на схваткообразные боли в животе, после ее осмотров в период с 08 часов 00 минут до 09 часов 00 минут и в 15 часов 35 минут ДД.ММ.ГГГГ в палате № травматолого-ортопедического отделения больницы, в ходе которых им было отмечено ухудшение состояния и беспокойное поведение больной, в силу своей профессиональной подготовки понимая о необходимости осмотра больной в динамике, назначения и проведения лабораторных и инструментальных обследований, приглашения для консультации врача-хирурга, созыва врачебных консилиумов, умышленно оказал неквалифицированную медицинскую помощь, не соответствующую пп. «р» п. 4 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №ан, согласно которому при оказании медицинской помощи в стационарных условиях – лечении пациента, должны отсутствовать осложнения, связанные с дефектами в обследовании и лечении.

Осознавая общественную опасность своих действий, предвидя возможность наступления общественно опасных последствий и относясь к ним безразлично, Атапин В.Г. после получения им в период с 08 часов 00 минут до 09 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ данных о беспокойном неадекватном поведении ФИО2 при выполнении предоперационной подготовки кишечника, а также получения в 15 часов 35 минут ДД.ММ.ГГГГ данных об ухудшении состояния пациентки (падение артериального давления, тахикардия), учащении и характере стула (жидкий, трижды в течение дня), находясь в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенном по адресу: <адрес>, в период с 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 10 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, при наличии отрицательной динамики не организовал своевременное квалифицированное обследование и лечение ФИО2 с привлечением для консультаций врачей-специалистов, не пригласил на консультацию хирурга, не созвал консилиумы врачей, не назначил и не провел какого-либо лабораторного и инструментального обследования, в период с 15 часов 35 минут ДД.ММ.ГГГГ до 10 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ не осматривал больную в динамике.

Кроме того, Абдуев В.Б., зная, что оказание медицинских услуг с нарушением прав граждан в сфере охраны здоровья, предусмотренных Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ, не соответствует требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, в период с 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 07 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, находясь в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенном по адресу: <адрес>, в нарушение требований ст. 7 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О защите прав потребителей», ч. 2 ст. 18, ч. 2 ст. 19, ч. 1 ст. 71 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ, п. 16 раздела 3 Устава учреждения, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от ДД.ММ.ГГГГ №р, п. 3.2.1. трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ, п. 7 раздела 2, пункта 8 раздела 3 Должностной инструкции, в соответствии с которыми был обязан добросовестно исполнять свои обязанности, осуществлять регулярный контроль за работой врачей, среднего и младшего медицинского персонала отделения, в том числе за правильностью поставленных диагнозов, качеством проводимого лечения, привлекать для консультаций врачей других специальностей, обеспечить безопасность услуги для жизни и здоровья ФИО2 с учетом интересов последней, ознакомившись с анамнезом и записями дежурного хирурга, согласно которым в 23 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 жаловалась на схваткообразные боли в животе, после ее совместного с Атапиным В.Г. осмотра в период с 08 часов 00 минут до 09 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ в палате № травматолого-ортопедического отделения больницы, в ходе которого ими отмечено беспокойное неадекватное поведение больной при выполнении предоперационной подготовки кишечника, в силу своей профессиональной подготовки понимая о необходимости осмотра больной в динамике, назначения и проведения лабораторных и инструментальных обследований, приглашения для консультации врача-хирурга, созыва врачебных консилиумов, не проконтролировал проведение лечащим врачом Атапиным В.Г. надлежащего обследования и лечения ФИО2, умышленно оказал неквалифицированную медицинскую помощь, не соответствующую пп. «р» п. 4 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №ан, согласно которому при оказании медицинской помощи в стационарных условиях – лечении пациента, должны отсутствовать осложнения, связанные с дефектами в обследовании и лечении.

Осознавая общественную опасность своих действий, предвидя возможность наступления общественно опасных последствий и относясь к ним безразлично, Абдуев В.Б. после получения им в период с 08 часов 00 минут до 09 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ данных о беспокойном неадекватном поведении ФИО2 при выполнении предоперационной подготовки кишечника, находясь в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», расположенном по адресу: <адрес>, в период с 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 10 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, осуществляя контроль за качеством оказания ФИО2 медицинской помощи его подчиненным Атапиным В.Г., недооценил клинические данные о динамике развития патологического состояния у пациентки, в результате чего не пригласил сам для консультации врача-хирурга, а также не проконтролировал, чтобы его пригласил Атапин В.Г., не созвал сам и не организовал созыв Атапиным В.Г. врачебного консилиума, не организовал и не проконтролировал назначение и проведение Атапиным В.Г. каких-либо лабораторных и инструментальных обследований, осмотр больной в динамике, не осуществил надлежащий регулярный контроль за работой Атапина В.Г. при оказании медицинской помощи ФИО2 для своевременного квалифицированного ее обследования и лечения.

В результате оказания Абдуевым В.Б., Атапиным В.Г., Поздняковой Н.В., Ченским С.С., Пашаевой Р.В., Аксеновым И.В. некачественной медицинской помощи ФИО2 не была диагностирована перфорация стенки прямой кишки, допущенная медицинской сестрой Пантюхиной И.Н., и необходимое оперативное вмешательство своевременно не произведено, в связи с чем, у ФИО2 возникли осложнения, связанные с дефектами в обследовании и лечении: прогрессировал гнойно-воспалительный процесс в малом тазу, что привело к развитию пельвиоректального парапроктита, флегмоны клетчаточных пространств таза, забрюшинной клетчатки, серозно-фибринозного разлитого перитонита, тяжелого абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности и наступлению смерти ФИО2 в 03 часа 50 минут ДД.ММ.ГГГГ в стационаре.

При этом, Пантюхина И.Н. по небрежности не предвидела возможность наступления общественно опасных последствий своих действий в виде причинения тяжкого вреда здоровью ФИО2 в результате умышленного оказания ею медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности здоровья потребителей, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия.

Абдуев В.Б., Атапин В.Г., Позднякова Н.В., Ченский С.С., Пашаева Р.В., Аксенов И.В. по небрежности не предвидели возможность наступления общественно опасных последствий своего бездействия в виде смерти ФИО2 в результате умышленного оказания им медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должны был и могли предвидеть эти последствия.

В судебном заседании Абдуев В.Б. вину свою в инкриминируемом преступлении не признал, пояснил, что дочь пациентки обратилась путем заочной консультации c просьбой принять на лечение мать с переломом шейки бедра. В назначенный день была доставлена пациентка, был вызван травматолог в приемное отделение, осмотрел пациентку и очевидных противопоказаний для проведения операции не усмотрел. Было принято решение о госпитализации ФИО81. Перелом шейки бедра - это заболевание с очень неблагоприятными исходами для лиц пожилого возраста. При осмотре ФИО81 были выявлены сопутствующее заболевание в виде язвенной болезни. В таких случаях в сначала производится лечение данного заболевание и только после проводится операция. Существуют абсолютные противопоказания для проведения операций: наличие гнойных процессов, психические заболевания, тяжелая сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения. У ФИО81 была язвенная болезнь желудка, оперировать сразу ее было нельзя, необходимо было провести лечение язвы. Персонал в больнице не обучен по уходу за пациентами с переломом бедра. Учитывая просьбу дочери они с Атапиным решили оставить пациентку в отделении ортопедии на время лечения язвы. Операцию ФИО81 назначили на 19.07. После он узнал, что возникли проблемы с постановкой клизмы. Пантюхина не могла провести клизму, вызвала дежурного хирурга Ченского, который достал каловые камни. После он осмотрел больную, ФИО81 была не в себе, невнятно отвечала на вопросы, не понимала где она находится. Операция была отменена только из-за психического состояния пациентки. У пациентки ФИО81 им было выявлено состояние делирий, которое может выражаться в когнитивных нарушениях памяти, нарушениях контакта. Специалистов в данной области в штатном расписании больницы не было. Вызывать бригаду для пациентки не было возможности. Для перевода ФИО81 в реанимацию оснований на тот момент не было. Жалобы со стороны ФИО81 были на боли в ноге. Жалоб на боли в области живота она не высказывала. Все назначения, сделанные консультантами, были выполнены и отражены в истории болезни лечащим врачом. Утром 22 числа состоялся консилиум, который назначил: консультации колопроктолога, невропатолога, КТ головы, грудной клетки, живота. В конце дня вновь собрался консилиум, по результатам проведенных анализов и исследований пришли к выводу о наличии динамической кишечной непроходимости. Рабочий день был окончен, понимали, что операция вряд ли будет назначена. О том, что была проведена операция пациентки, он узнал позднее, операция была проведена без согласования с ним. Больная находилась под наблюдением дежурного персонала. Дежурный хирург обязан был осмотреть пациентку, ФИО81 была в списке пациентов идущих на операцию. Нарушений лечения шейки бедра с их стороны допущено не было, шел этап предоперационной подготовки. В период нахождения ФИО81 в больнице РЖД прогнозировать осложнения, связанные с проводимой терапией было невозможно. Так как ФИО81 была закреплена за травматологическим отделение, диагноз был указан как перелом шейки бедра и сопутствующие заболевания, умерла она от хирургического диагноза.

В соответствии со ст. 276 УПК РФ, по ходатайству представителя потерпевшего, в связи с наличием противоречий между показаниями, данными в ходе предварительного следствия и в судебном заседании, были оглашены показания Абдуева В.Б. данные им в ходе предварительного следствия в качестве обвиняемого в присутствии защитника, в части касающейся жалоб ФИО81 в томе № л.д. 192.

Из оглашенных показаний Абдуева В.Б. в качестве обвиняемого следует, что в ходе утреннего осмотра ФИО2 совместно с ее лечащим врачом Атапиным В.Г., он увидел небольшое вздутие живота. Кроме того ФИО2 находилась в возбужденном состоянии и жаловалась на то, что при постановке клизмы ей, как и сейчас больно в области прямой кишки, а также что у нее болит живот. С учетом состояния и жалоб ФИО2, во избежание возможных осложнений во время операции, он перенес ее проведение на следующий день. Кроме того, он дал указание Атапину В.Г. пригласить для консультации ФИО2 гастроэнтеролога, а также продолжить подготовку больной к операции. В тот же день Атапин В.Г. доложил, что ФИО2 была осмотрена гастроэнтерологом, которым противопоказаний к проведению операции, высказано не было. ДД.ММ.ГГГГ, в ходе утреннего осмотра ФИО2 совместно с Атапиным В.Г., последняя жаловалась на вздутие живота, а также боли в животе, которые за сутки усилились. Несмотря на то, что при осмотре признаков острого живота не было, с учетом состояния и жалоб больной он опять отменил операцию. В связи с болью в животе, он дал указание Атапину В.Г. пригласить для консультации хирурга. После осмотра ФИО2 хирургом Аксеновым, ему от него стало известно, что острого живота у больной он также не обнаружил.

После оглашения показаний, подсудимый пояснил, что детали произошедшего он не помнит, в связи с нагрузкой и количеством больных, перед допросом ДД.ММ.ГГГГ с историй болезни он не знакомился, протокол подписал, однако детально не изучил. Подтверждает в полном объеме показания, данные им в ходе судебного заседания и в ходе допроса в качестве обвиняемого ДД.ММ.ГГГГ.

В судебном заседании Атапин В.Г. вину в инкриминируемом преступлении не признал, пояснил, что ФИО2 поступила на оперативное лечение в отделение травматологии и ортопедии ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом основного заболевания (S 72.0): Закрытый субкапитальный перелом левой бедренной кости со смещением отломков (травма от ДД.ММ.ГГГГ). Больная была осмотрена совместно с заведующим отделения Абдуевым В.Б., согласован план обследований и лечения: Лабораторное обследование (общий анализ крови, коагулограмма, общий белок крови и белковые фракций, глюкоза крови, AST, ALT, креатинин, мочевина, общий билирубин, билирубин крови, общий анализ мочи, кровь на HCV, Hbs Ag, группа крови, резус-принадлежность, микроскопическое исследование кала на я/г). R-графия левого тазобедренного сустава в 2-х проекциях с 120см. R-графия костей таза в прямой проекции. ЭФГДС. ЭХО-КС. Триплексное сканирование вен и артерий нижних конечностей. Дыхательная гимнастика. Профилактика тромбообразования. Консультация терапевта. Консультация кардиолога. Осмотр анестезиолога. По результатам обследования определение дальнейшей тактики лечения. Как лечащий врач травматолог-ортопед при выполнении своих должностных обязанностей диагноз основного заболевания он выставил своевременно правильно. Запланированные инструментальные и лабораторные обследования: ЭФГДС, ЭХО-КС, триплексное сканирование сосудов нижних конечностей, лабораторное обследование выполнены своевременно. Своевременно и квалифицированно больная была консультирована кардиологом, терапевтом, гастроэнтерологом. В связи с выявленной патологией ЖКТ (эрозии антрума) проводилась лечение гастроэнтерологическое патологии, кардиопатологии, профилактика тромбообразования, дыхательная гимнастика, адекватное обезболивание. После ЭФГДС-контроля от ДД.ММ.ГГГГ (эрозии эпителизировались) заведующим отделения планировалось выполнение оперативного лечения на ДД.ММ.ГГГГ. Вечером ДД.ММ.ГГГГ медсестрой была предпринята попытка постановки клизмы, которая не получилась вследствие наличия каловых камней, в связи с чем был вызван дежурный хирург. Хирургом в палате при пальцевом исследовании прямой кишки удалось обнаружить и извлечь несколько крупных каловых камней, после чего удалось произвести подготовку. При этом в записи нет указаний на содержание крови в промывных водах и болей. Был введён тринальгин 5,0 на физ. растворе. После введения спазмолитика боли в животе значительно уменьшились. Утром ДД.ММ.ГГГГ до 8:00 больная также была осмотрена хирургом. При этом в дневниках дежурного хирурга отсутствовали рекомендации лечащему врачу травматологу-ортопеду организовать хирургическое наблюдение за состоянием ФИО2 впоследствии, также отсутствовали данные за кровотечение из прямой кишки и боли в области промежности, которые являются обязательными признаками повреждения прямой кишки. ДД.ММ.ГГГГ 8:00 на утренней планерке дежурной медсестрой было доложено заведующему отделением о проблеме с клизмой. Сведений о том, что ДД.ММ.ГГГГ было повреждена стенка прямой кишки у ФИО2 путём клизимирования не было. Утром ДД.ММ.ГГГГ больная была осмотрена совместно с заведующим отделения Абдуевым В.Б., больная неадекватно себя повела, в связи с чем, было дано распоряжение перенести операцию на ДД.ММ.ГГГГ. В течение дня ДД.ММ.ГГГГ пациентку неоднократно осматривали. В палате измерено давление, АД 95\50мм.рт.ст, что было интерпретировано как проявление кардиопатологии, в связи чем был вызван кардиолог, с последующей коррекцией лечения кардиолопатологии, а поведение пациентки при клизмении было расценено совместно с кардиологом как реакция возрастных пациентов на применение препарата феназепам. ДД.ММ.ГГГГ утром больная была осмотрена совместно с заведующим отделения Абдуевым В.Б., зам. главного врача по лечебной работе Поздняковой Н.В., данных за «острый живот» не было. Была вызвана по телефону гастроэнтеролог Эль-Свидетель №1 в палату. После её осмотра рекомендована консультация хирурга для исключения динамической непроходимости. Осмотрена хирургом Аксёновым И.В. было установлено, что острых хирургических заболеваний органов брюшной полости нет, а тяжесть состояния обусловлена электролитными нарушениями на фоне хронического колостаза. Нуждается в коррекции нарушений и динамическом наблюдении. Ему было дано указание назначить пациентке кровь на электролиты (натрий, калий, хлор), УЗИ органов брюшной полости, общий анализ крови. После получения результатов обследования была назначена повторная консультация, предпринята попытка вызвать хирурга Аксёнова И.В., но безуспешно. О ситуации было доложено заведующему отделением Абдуеву В.Б., который направил его к зав. хирургическим отделением ФИО29 После этого им было назначено лечение с учётом выводов хирурга, а именно внутривенное введение солевых растворов с целью компенсации электролитных нарушений (раствор Рингера, раствор калия хлорид, глюкоза с инсулином). После доклада о ситуации ФИО82 и Абдуеву, было дано рекомендовано перевести больную в анестезиолого-реанимационное отделение с целью динамического наблюдения, коррекции электролитного баланса с предварительным диагнозом: динамическая кишечная непроходимость. Был собран консилиум. Решением консилиума рекомендовано: Оперативное лечение не представляется возможным, учитывая общее состояние больной. Указанные лечебные мероприятия консилиума должны были проводиться в условиях реанимации с учётом состояния больной. Перед вторым консилиумом больная была осмотрена неврологом; в 12:00 колопроктолог Свидетель №2 установил: общее состояние больной тяжёлое, несколько заторможена. Жалобы на ноющие боли по всему животу, слабость. Кожные покровы бледноваты, сухие на ощупь. Приглушения в отлогих местах живота нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Стула не было. Диагноз: острая кишечная непроходимость, вероятно динамического характера. После второго консилиума по результатам обследования, консультации специалистов был выставлен диагноз: закрытый субкапитальный перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Осложнение основного заболевания: острая динамическая кишечная непроходимость от ДД.ММ.ГГГГ. Вечером ДД.ММ.ГГГГ отмечено ухудшение общего состояния, нарастание эндогенной интоксикации, вздутие живота, боли, напряжении мышц брюшной стенки, угнетение перистальтики, неотхождение газов. ДД.ММ.ГГГГ 03:20 диагностирована остановка сердечной деятельности. В 03:50 констатирована биологическая смерть больной. После смерти был совместно поставлен диагноз: Основной: Закрытый субкапитальный перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Конкурирующее заболевание: Привычные запоры. Осложнение конкурирующего заболевания: Острая динамическая кишечная непроходимость от 21.07. Двусторонний диффузный серозно-фибринозный перитонит от 22.07. Двусторонний пиосальпинкс. Лапаротомия от 22.07. Синдром полиорганной недостаточности. Диагноз сопутствующих заболеваний (I 11.9): Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, риск IV. ХСН I ст. ФК II по NYHA. Эрозивный гастродуоденит, неассоциированный с НР, обострение ср. ст. ЯБлДПК, осложнённая кровотечением от 04.2016, в фазе рубцовой деформации луковицы. С его стороны не было бездействия по отношению к пациентке. Все действия были направлены на помощь больной. Бригадой хирургов во время операции (от 22-ДД.ММ.ГГГГ) не был найден первичный очаг воспаления (перфорация прямой кишки вследствии пролежня от копролита). Он не согласен с выводами комиссионной судебно-медицинской экспертизы о причинно-следственной связи между действиями врачей больницы и наступившими последствиями в виде смерти ФИО2, т.к. врачами больницы были приняты исчерпывающие меры к уточнению хирургического диагноза. ДД.ММ.ГГГГ Аксенов не осматривал пациентку ФИО81, запись в истории болезни стационарного больного отсутствует. ДД.ММ.ГГГГ хирург Аксенов осматривал пациентку ФИО81, так как в истории болезни в карте стационарного больного имеется запись. Он не присутствовал при его осмотре. После возвращения из операционной, он ознакомился с заключением хирурга, где отсутствовала запись о назначении консультации колопроктолога, было рекомендовано динамическое наблюдение, коррекция. Консультацию кардиолога была назначена на 15 часов 35 минут, осуществлена консультация в 15 часов 50 минут, то есть после окончания рабочего дня кардиолога и его рабочего дня как лечащего врача. При этом он дождался результатов, кардиологом была произведена коррекция лечения. Им полностью соблюдаются законно-правовые акты и нормы. Он не подходил к Аксенову с просьбой о внесении изменений консультаций хирурга от ДД.ММ.ГГГГ в истории болезни. Консультация колопроктолога, протоколы консилиумов были составлены и подписаны всеми члена консилиума.

В судебном заседании Позднякова Н.В. вину в инкриминируемом преступлении не признала, пояснила, что в должности заместителя главного врача по медицинской части НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар ОАО «РЖД» состояла с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. В период с конца марта 2016 года до ДД.ММ.ГГГГ исполняла обязанности главного врача больницы. Для оформления финансовых документов, в том числе договоров на оказание платных медицинских услуг, в период исполнения обязанностей главного врача, кассирами больницы использовались 2 факсимиле ее подписи, изготовленные по просьбе главного бухгалтера больницы Чернобабовой. С ДД.ММ.ГГГГ на должность главного врача больницы был назначен Щербань. С ДД.ММ.ГГГГ она финансовые документы не подписывала. О том, что факсимиле ее подписи было использовано сотрудниками бухгалтерии при заключении договора со ФИО2 ей стало известно после смерти пациентки. На нее, как на заместителя главного врача по медицинской части, ответственность за предоставление платных медицинских услуг не возлагалась. Главный врач больницы Свидетель №3 не наделял ее никакими особыми полномочиями, как представителя администрации медицинской организации, при оказании медицинской помощи ФИО2 в стационаре. Она врач-гастроэнтеролог и врач-организатор здравоохранения. Пациентке ФИО2 она не оказывала никаких медицинских услуг как консультант врач-гастроэнтеролог. Как заместитель главного врача она не оказывала медицинские, диагностические и лечебные услуги населению, что подтверждается должностной инструкцией. Согласно пункту 6 раздела 1 должностной инструкции, в своей работе она руководствовалась в том числе, квалификационной характеристикой на главного врача, заместителя главного врача и должностной инструкцией. Она имела право отдавать распоряжения сотрудникам и руководителям структурных подразделений стационара больницы только по вопросам организации работы подчиненных подразделений больницы; а так же аргументированно отдавать распоряжения и указания подчиненным сотрудникам в соответствии с уровнем их компетенции и квалификации и контролировать их выполнение. Права вмешательства в медицинскую деятельность подчиненных сотрудников, согласно должностной инструкции, она не имела. Согласно разделу 4 должностной инструкции она несла ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение только своих должностных обязанностей, но не должностных обязанностей всех медицинских работников больницы. ДД.ММ.ГГГГ в медицинскую организацию на платной основе поступила пациентка ФИО2, 1934 года рождения, которой был установлен диагноз «Закрытый субкапитальный перелом левой бедренной кости со смещением отломков». Решение о госпитализации пациента принимает заведующий отделением, в которое поступает пациент. ФИО2 была определена в профильное травматолого-ортопедическое отделение, которое возглавлял Абдуев В.Б., ее лечащим врачом по решению заведующего отделением был определен Атапин В.Г., врач травматолог-ортопед. Согласно медицинским документам, травма была получена ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ. До поступления в стационар и во время нахождения в стационаре она находилась в вынужденном положении лежа на спине, перемещение в иное положение было невозможно. Операция ФИО2 была назначена на ДД.ММ.ГГГГ. В этот день дежурный реаниматолог ей доложил, что пациентке ФИО2 отменена назначенная операция в связи с изменением в планах операционного дня. Это решение было принято лечащим врачом и заведующим травматолого-ортопедическим отделением, дополнительной информацией она не располагала. ДД.ММ.ГГГГ, во второй половине дня, примерно в 14-15 часов, лечащий врач Атапин В.Г., заведующий травматолого-ортопедическим отделением Абдуев В.Б., заведующий анестезиолого-реанимационным отделением (АРО) Свидетель №4 доложили об ухудшении состояния пациентки ФИО2, после чего на обсуждение был поставлен вопрос о ее переводе в АРО. Перед переводом пациентки ФИО2 в анестезиолого-реанимационное отделение (АРО) ею была изучена ее медицинская карта стационарного больного. После госпитализации было проведено обследование пациентки и начата ее подготовка к операции эндопротезирования левого тазобедренного сустава. При подготовке к операции у ФИО2, помимо имеющихся сопутствующих заболеваний, был диагностирован хронический эрозивный гастродуоденит, по причине которого операция была отложена до эпителизации эрозий слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Лечение данной патологии проводилось врачом-гастроэнтерологом стационара Эль Свидетель №1 По завершению курса лечения пациентке проведена контрольная эзофагогастродуоденоскопия, которая подтвердила эпителизацию эрозий слизистой желудка и 12-перстной кишки, абсолютных противопоказаний для планового оперативного вмешательства не имелось.. Согласно данным медицинской карты, ДД.ММ.ГГГГ в вечернее время по назначению лечащего врача, с целью проведения предоперационной подготовки толстого кишечника медицинская сестра травматолого-ортопедического отделения Пантюхина И.Н. попыталась провести пациентке ФИО2 очистительную клизму. Однако из-за наличия каловых камней в прямой кишке у ФИО2, медицинская сестра не смогла приступить к выполнению очистительной клизмы и обратилась за помощью к дежурному врачу-хирургу Ченскому С.С., который при помощи пальцевого способа извлек каловые камни из прямой кишки ФИО2 После этого медицинской сестрой Пантюхиной И.Н. была проведена очистительная клизма ФИО2, при этом патологических примесей в промывных водах не наблюдалось. Пациентке согласно плана предоперационной подготовки дана 1таблетка фенозепама. На следующий день, согласно дневнику лечащего врача, ФИО2 предъявила жалобы на боли в левом бедре, но общее состояние пациентки было удовлетворительным. Вечером 20.07.2016г. и утром ДД.ММ.ГГГГ, согласно листа назначений, ФИО2 были выполнены очистительные клизмы медицинской сестрой травматолого-ортопедического отделения ФИО33 ДД.ММ.ГГГГ, согласно дневнику лечащего врача, ФИО2 высказала жалобы на слабость, головокружение, дискомфорт и частый жидкий стул, в связи с чем, лечащим врачом по согласованию с заведующим отделением была назначена консультация врача-гастроэнтеролога Эль Свидетель №1 ДД.ММ.ГГГГ больная осмотрена Эль Свидетель №1, которая указала в своем дневнике, что у ФИО2 данные жалобы появились после клизмы ДД.ММ.ГГГГ. Обо всем этом ей стало известно примерно в 14-15 часов ДД.ММ.ГГГГ, так как состояние пациентки ФИО2 ухудшилось. К этому времени ФИО2 была осмотрена врачом-кардиологом, врачом-хирургом и врачом-гастроэнтерологом. Врач-хирург и врач-гастроэнтеролог предположили динамическую кишечную непроходимость у пациентки, назначили лабораторные и инструментальные методы диагностики. После консультаций врача-хирурга, врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога, врача анестезиолога-реаниматолога, с учетом результатов УЗИ органов брюшной полости, результатов общего анализа крови, результатов анализа крови на электролиты, при сниженных показателях артериального давления, для постоянного динамического наблюдения, коррекции электролитного баланса, было принято решение о переводе ФИО2 в анестезиолого - реанимационное отделение (АРО) в связи с ухудшением ее состояния, для круглосуточного медицинского наблюдения, контроля и лечения. Перевод в АРО пациентки ФИО2 аргументирован переводным эпикризом и разрешен ею. Переводной эпикриз в АРО содержит все указанные ею данные. Решение о переводе пациента из одного отделения в другое оформляется лечащим врачом, согласуется с заведующими двух отделений - того, в котором находится пациент и того, в которое он должен быть переведен, согласовывается с заместителем главврача по медицинской части. Как заместитель главного врача по медицинской части, около 15 часов ДД.ММ.ГГГГ она присутствовала при докладе лечащего врача и заведующего травматолого-ортопедическим отделением в палате, где находилась пациентка ФИО2, для принятия решения о переводе пациентки в анестезиолого-реанимационное отделение. Осмотр пациентки ФИО2 ею не проводился. В 15 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 была переведена в анестезиолого-реанимационное отделение с клиническим диагнозом: Динамическая кишечная непроходимость, с рекомендациями по тактике ведения, круглосуточному наблюдению, лечению. Клинический диагноз ФИО2 «Динамическая кишечная непроходимость» ДД.ММ.ГГГГ был выставлен на основании клинической картины: вздутие живота, дискомфорт в животе, смена жидкого стула и его отсутствие, признаки эндотоксикоза - слабость, вялость, тошнота, отсутствие аппетита. ДД.ММ.ГГГГ состояние ФИО2 ухудшилось, лечащим врачом Атапиным В.Г. по согласованию с Абдуевым В.Б. был созван консилиум врачей, который возглавляла она. ДД.ММ.ГГГГ в 09 часов состоялся первый консилиум врачей, врач-хирург Аксенов И.В. и заведующий хирургическим отделением врач-сосудистый хирург ФИО29 Решением консилиума ФИО2 была назначена компьютерная томография органов грудной клетки, органов брюшной полости, общеклинические и биохимические анализы крови, мочи, кала. Назначены также консультации врача-невролога и врача-колопроктолога. По результатам консилиума лечащим врачом был составлен протокол консилиума, динамическое наблюдение, обследование и лечение ФИО2 было продолжено в условиях АРО. По рекомендации врача-невролога назначена компьютерная томография головного мозга. Протоколы консилиумов подписаны всеми врачами-членами консилиумов, особых мнений не высказано. В 12 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, согласно записи в медицинской карте стационарного больного, ФИО2 консультирована врачом-колопроктологом Свидетель №2, который с диагнозом первого консилиума согласился, высказано мнение об «острой кишечной непроходимости, вероятно динамического характера, убедительных данных об обструктивной непроходимости ободочной и прямой кишки нет». По решению первого консилиума, после проведения дообследования и получения его результатов назначен второй консилиум в том же составе. Повторный консилиум проведен в 13 часов 40 минут ДД.ММ.ГГГГ. Консилиум возглавляла она как заместитель главного врача по медицинской части. После получения результатов дообследования внесены корректировки в лечение, продолжено наблюдение, обследование и лечение ФИО2 в условиях АРО. Около полуночи ДД.ММ.ГГГГ, по телефону дежурный врач - хирург ФИО34 сообщил ей, что состояние пациентки ФИО2 резко ухудшилось, появились признаки перитонита и им принято решение о проведения экстренной операции. ДД.ММ.ГГГГ утром ей стало известно, что ночью ФИО2 была прооперирована, под общим наркозом была произведена «средне-нижнесрединная лапаротомия, экстирпация матки с придатками, санация и дренирование брюшной полости, интубация нисходящего отдела толстой кишки». В ходе операции ФИО2 впервые установлен диагноз «серозно-фибринозный перитонит, параколитический инфильтрат», проведена ревизия всех отделов брюшной полости, в связи с подозрением на пиосальпинкс удалена матка с придатками (в операционную был экстренно вызван врач-гинеколог ФИО35). После проведения операции ФИО2 в 01 час 30 минут ДД.ММ.ГГГГ переведена в АРО, где она скончалась в 03 часа 50 минут. ДД.ММ.ГГГГ днем она присутствовала при патолого-анатомическом вскрытии ФИО2 и подтвердила достоверность сведений, изложенных в протоколе вскрытия. Каловых камней в кишечнике и прямой кишке выявлено не было, но на задней стенке прямой кишки были выявлены пигментные пятна, которые свидетельствовали о том, что там находились каловые камни. Место дефекта слизистой задней стенки прямой кишки она видела лично - дефект слизистой задней стенки прямой кишки имел округлую форму. Считает, что он образовался при хронической мезентериальной ишемии (атеросклероз мезентериальных артерий по данным патологоанатомического вскрытия), при запоре (как компонент запора неполнота опорожнения), на фоне вынужденной гиподинамии, в месте пролежня от воздействия каловых камней и не является ятрогенным повреждением наконечником клизмы при проведении очистительной клизмы. Ответственность за оказание экстренной медицинской помощи несет врач, принявший решение об экстренности ситуации. Ее согласия, как заместителя главного врача по медицинской части, на оказание экстренной медицинской помощи не требовалось. Все назначения консилиума делаются врачами, участвующими в консилиуме, приглашенными в качестве специалистов в той или иной области медицины. Ответственность за назначения несут сами врачи – члены консилиума, а не лицо, возглавляющее консилиум. Она не была привлечена к работе консилиумов ДД.ММ.ГГГГ как врач - консультант. Оснований не доверять мнению врачей - членов консилиумов и врачей-консультантов, привлеченных к обследованию ФИО2, у нее не было. В ходе проверки, проведенной территориальным органом Росздравнадзора по <адрес>, а так же заключением судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ установлено, что каких-либо нарушений при проведении возглавляемых ею консилиумов по пациентке ФИО2 допущено не было. Перед проведением ректороманоскопии требуется подготовка нижнего отдела кишечника путем очистительных клизм, что в случае со ФИО2 сопряжено с риском для здоровья и жизни. У ФИО2 развитие патологического процесса протекало забрюшинно, в связи с чем, обнаружить дефект задней стенки прямой кишки на 25 мм выше зубчатой линии методом лапароскопии не представлялось возможным. Перитонит у ФИО2 не был диагностирован ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ при проведении консилиумов врачей ввиду атипичного течения перитонита. При работе консилиумов по пациентке ФИО2 были приняты во внимание результаты всех обследований, в том числе результаты УЗИ, которые не могут сами по себе выявить острый гнойный воспалительный процесс, а только предположить характер выявленных патологических изменений. Оценка всех показателей результатов обследования проведена с привлечением врача-хирурга. После смерти пациентки ФИО2, были проведены экспертизы качества оказания медицинской помощи первого, второго и третьего уровня. Экспертизы четвертого и пятого уровней по пациентке ФИО2 проведены не были. При оказании медицинских услуг ФИО2 она, как заместитель главного врача по медицинской части, контролировала:- нахождение пациентки по профилю имеющейся патологии, согласно заключенному с ней договору; - возможность оказания пациентке той услуги, за которой она обратилась в медицинское учреждение. В 2016 году палатная медицинская сестра травматолого-ортопедического отделения стационара Пантюхина И.Н. имела сертификат, позволявший ей осуществлять процедуру очистки толстого кишечника с помощью очистительной клизмы. Ее присутствие при проведении обследований, манипуляций, процедур каждому пациенту, находящемуся на лечении в стационаре (в том числе ФИО2), не регламентировано никакими нормативными документами. Кроме того указала, что до увольнения ФИО36 с указанной должности, он находился в служебной зависимости от нее (в период исполнения обязанностей главного врача больницы), а так же ФИО36 находился в служебной зависимости от заведующего травматолого-ортопедическим отделением Абдуева В.Б. (на период работы в отделении стационара). Указанные обстоятельства оказали влияние на выводы ФИО36 как члена экспертной комиссии. Она не имела ни прямого, ни косвенного умысла на причинение вреда здоровью пациентки ФИО2, не желала наступления ее смерти, не относилась безразлично к ухудшению состояния пациентки.

В судебном заседании Ченский С.С. вину в инкриминируемом преступлении не признал, пояснил, что он с 2014 года работал в Славянской центральной больнице в должности врача-хирурга, с 2016 года был принят в больницу РЖД, работал внешним совместителем на должности врача-хирурга экстренной медицинской помощи в вечернее и ночное время, на выходные и праздничные дни. К дежурству приступал согласно графика. На момент дежурства ДД.ММ.ГГГГ с 16 часов 00 минут каких-либо медицинских манипуляций пациентке ФИО81 не проводилось. Его должность предполагает оказание медицинской помощи ФИО81 исключительно с программой государственного оказания бесплатной медицинской помощи гражданам. ФИО81 с ним никаких соглашений об оказании платных медицинских услуг не заключала. ДД.ММ.ГГГГ, заступая на дежурство, он ознакомился со списком больных, в отношении ФИО81 требовался только контроль приема фенозепама, который был рекомендован для предоперационного осмотра анастезиологом. За время дежурства им были удалены каловые камни из прямой кишки пациентке, когда медицинская сестра Пантюхина сообщила ему, что у пациентки каловый завал и невозможно поставить клизму, ранее назначенную доктором. Он выполнил процедуру, после чего Пантюхиной была выполнена очистительная клизма, вода начала поступать в толстую кишку, все время при очищении кишечника он не присутствовал. Убедившись, что клизмение получается, вода поступает, жалоб ФИО81 не высказывала, он ушел в ординаторскую хирургического отделения. Через время, к вечеру, его повторно вызвала медицинская сестра Пантюхина, на тот момент пациентка жаловалась на схваткообразные боли в животе, контретно локализацию пациентка не указывала, показывала руками на все отделы живота. Он выполнил пальпацию, живот умерено был болезненным по ходу толстого кишечника, то есть левая воздушная область, левое подреберье, правое подреберье, по ходу толстой кишки умеренная болезненность. Симптомы перетониальные при осмотре отсутствовали. Ранее неоднократно наблюдал боли у пациентов с кишечной коликой, метеоризмом, острыми гастроэнтеритами. После клизмы или принятия слабительных средств они и являются результатом интенсивного утолщения стенок кишечника. Состояние ФИО81 на тот момент никаких опасений не вызывало и необходимости вызова врачей специалистов по другим специальностям на тот момент он не видел. Оснований для перевода в другое отделение не усматривал. Боли в животе купировал введением внутривенно препарата тринальгина, спазмалитиков в чистом виде на тот момент не было, пришлось использовать комбинированный препарат, который согласно инструкции препаратов применяют при кишечной колике. Пациентка в течение 30 минут - 1 часа перестала жаловаться на боли в животе, он несколько раз подходил к пациентке с вопросами о ее самочувствие, жалоб больше не поступало. Утром узнал у дежурной медицинской сестры о самочувствии пациентки, повторное клизмение не требовалось, кишечник очистился полностью в тот день. По должностной инструкции у него нет обязанностей докладывать о состоянии лечащему врачу и заведующему отделения, все записи он отразил в истории болезни. Лечащий врач и заведующий отделением, специализируются на травматологии, не являются специалистами области хирургии.

В судебном заседании Пашаева Р.В. вину свою в инкриминируемом преступлении не признала, пояснила с 2001 года по настоящее время она работает в больнице РЖД. С 2003 года и по настоящее время в должности дежурного врача-хирурга. В 2016 году по совместительству была назначена на должность врача-хирурга отделения травматологии. В ее должностные обязанности, как дежурного хирурга входит: динамическое наблюдение за послеоперационными пациентами, а также с нарушением общего состояния. При этом, в ее должностные обязанности не входит участие в лечении в период дежурства, но если требуется дополнительное назначение препарата, она могла согласовать его с лечащим врачом по телефону, делая соответствующую запись в истории болезни. ДД.ММ.ГГГГ, в 16 часов 00 минут, она заступила на ночное дежурство, примерно в 17 часов от дежурного реаниматолога Буховича ей стало известно о том, что в отделении реанимации находится пациентка ФИО2 1934 года рождения в сознании, с заболеванием перелом шейки бедра, а также с сопутствующими заболеваниями. По каким причинам ФИО81 была переведена из травматологического отделения в отделение реанимации она узнала после ознакомления с историей болезни. При переводе в отделение реанимации ФИО81 подразумевалась кишечная непроходимость, водно-электролитные нарушения, неврологическая патология, что усугублялось возрастом больной. После 17 часов она прошла в отделение реанимации, ФИО81 на тот момент была в нормальном состоянии. В ходе личной беседы ФИО81 пожаловалась на общее недомогание, общую слабость, вздутие живота, более о каких-либо жалобах ФИО81 не сообщала. На момент осмотра после 17 часов болевого синдрома у ФИО81 не было. При пальпации кишечная непроходимость не выявлена, перитонеальных знаков не наблюдалось, пациентка была контактной и на боль не жаловалась. Около 19 часов она повторно пришла к пациентке ФИО81, состояние больной на тот момент было прежним, без осложнений. Осуществлялось динамическое наблюдение за пульсом, давлением, сатурацией, частотой дыхания, каких-либо отклонений не показывало. ФИО81 жаловалась на подвздутость живота, слабость, болезненность в животе. Около 23 часов 30 минут она осмотрела ФИО81, в ходе осмотра мне стало известно, что ФИО81 была проведена очистительная клизма, при этом проведение клизмы она не назначала, данное решение было принято при переводе в реанимационное отделение. Сам процесс выполнения клизмы она не видела. Очистительные воды были желтого цвета, что указывало на то, что кишечник опорожнен. ФИО81 пояснила, что после очистительной клизмы ее состояние улучшилось, вздутие живота уменьшилось. Живот у ФИО81 был мягкий, перитонеальных знаков не имелось. Отмечалась болезненность по ходу толстой кишки слева. После проведения клизмы ФИО81 уснула, до утра она пару раз заходила в палату, но пациентка спала. 22 числа в 07 часов утра была пересдача смены заместителю главного врача по медицинской части Поздняковой Н.В., она прошла в палату ФИО81, в ходе осмотра и личного общения ФИО81 никаких жалоб не высказывала, общее состояние ФИО81, как она посчитала, улучшилось, пациентка выспалась. Заместителю главного врача по медицинской части о состоянии ФИО81 не докладывала, так как о пациентке докладывает дежурный реаниматолог Бухович. В ночное дежурство с 21 на 22 при осмотре ФИО81 она каких-либо лабораторных обследований, анализов не назначала, ФИО81 была в стабильном состоянии и в ночное время спала. Показаний для проведения пациентке ФИО81 в момент ее дежурства, УЗИ органов малого таза, ректороманоскопии, фиброколоноскопии, консультации колопроктолога, диагностической лапароскопии – не было. Показаний для установления зонда также не было, так как пациентка самостоятельно усваивала воду, периодически были позывы на рвоту, но рвоты не было. Ею могли быть порекомендованы лабораторно-инструментально исследования при проведении консилиума, но на консилиум она не приглашалась. Кроме того, накануне, с указанными лабораторными обследованиями и УЗИ пациентки, были ознакомлены члены консилиума, включающего в составе лечащего врача Атапина, заведующего отделением Абдуева, дежурного реаниматолога Ушаковой, заведующего отделением реанимации Роботько и заместителем главного врача ФИО82, которые и должны были интерпретировать указанные обследования и дать какие-либо указания. Лабораторные анализы в динамике ФИО81 были назначены на 8 утра, таким образом, обязанности дежурного врача хирурга ею были выполнены в полном объеме.

В судебном заседании Аксенов И.В. вину в инкриминируемом преступлении не признал, пояснил он осматривал пациентку ДД.ММ.ГГГГ после 11 часов, состояние которой было тяжелое. Заключение полностью подтверждается окончательным диагнозом. ДД.ММ.ГГГГ она была в заторможенном состоянии. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости на момент осмотра выявлены не были. Для записи консультации был предоставлен лист, на котором была записана консультация гастроэнтеролога Эль-Хаек. Из истории болезни невозможно установить, когда стало ухудшаться состояние пациентки. Он не являлся лечащим врачом, его заключения носят лишь рекомендательный характер. Диагноз колит был подтвержден на вскрытии, как и наличие пролежней до 15 см в диаметре. Электролитные расстройства полностью подтверждены при лабораторном исследовании (снижение ионов Na+ (до 126,3 при норме 135-148 ммоль/л) и Cl- (до 88,9 при норме 98-107 ммоль/л). Наличие в этот момент выраженной печеночно-почечной недостаточности - повышение предельных уровней мочевины до 18,2 ммоль/л и креатинина до 286 мкмоль/л эксперты не заметили. УЗИ и анализы назначены лечащим врачом. К колоноскопии и ректороманоскопии нужна была подготовка. Лапароскопия пациентке с таким состоянием сердца просто невыполнима. Основное заболевание: 1. Закрытый субкапитальный перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Фоновые: Мезентериальный атеросклероз, динамическая кишечная непроходимость (клинически). Копролиты дистальных отделов толстой кишки с множественными пролежнями слизистой. Привычные запоры (клинически). - Гипертоническая болезнь (эксцентрическая гипертрофия миокарда вес 400 гр., толщина миокарда левого желудочка 1,8 см). Операции: Лапаротомия, экстирпация матки с придатками, санация и дренирование брюшной полости, интубация тонкой кишки от ДД.ММ.ГГГГ. Осложнения основного заболевания: Перфорация средней трети прямой кишки по задней стенке. Двусторонний диффузный серозно-фибринозный перитонит. Тяжёлый сепсис, полиорганная недостаточность. Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь ДПК, эпителизирующаяся хроническая язва луковицы ДПК. Узловой коллоидный зоб. После возникновения дефекта стенки стал развиваться тазово-прямокишечный парапроктит, который не был диагностирован. И простое вскрытие гнойника могло, возможно, спасти жизнь пациентки. И только осложнение развившегося парапроктита привело к развитию перитонита. Хотя само отверстие никак не соответствует рваной ране, а более похоже на вскрывшийся гнойник. Считает, что с ДД.ММ.ГГГГ пациентке никто ничего не делал. Извлечение каловых камней достаточно травматичная процедура и можно было предположить наличие повреждения кишки. У лечащих врачей Абдуева и Атапина имелась возможность вызвать проктолога уже ДД.ММ.ГГГГ, но это не было сделано. Убрано наличие пельвиоректального парапроктита, обнаруженного на вскрытии, он мог был быть диагностирован. Однако, заключение экспертов содержит рекомендации о лапаротомии, наложения свища, когда достаточно было вскрыть гнойник. А для диагностики применить ректальное УЗИ, которым располагает больница. Не сделано трансвагинальное исследование - с ответом врача УЗИ. Прием пациенткой перед КТ 500 мл жидкости с контрастом и ее попадание в тонкий кишечник полностью исключают наличие кишечной непроходимости. Считает, что экспертизы СМЭ проведены с грубейшими нарушениями правил, не был поставлен диагноз, на основании которого сделаны их заключения. На деле имелось полное расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов. Экспертами не проведена оценка состояния пациентки на момент поступления в стационар. Вся экспертиза проводилась из предположения о повреждении передней стенки кишки. В состав комиссии был привлечен только один эндоскопический хирург. Кроме травматолога и проктолога, все специалисты не являются клиницистами, но утверждают о наличии типичной клинической картины заболевания. Экспертизой не сформулирован нормальный клинический диагноз, который является основой при проведении расследования. После предъявления том 5 л.д. 131, подсудимый пояснил, что пациентку ФИО81 он не осматривал, поскольку закончился рабочий день, в консилиуме врачей он участвовал, по итогу в заключение расписался, особого мнения не писал.

В судебном заседании Пантюхина И.Н. вину в инкриминируемом преступлении не признала, пояснила в больнице РЖД она работает с декабря 2014 года в должности медицинской сестры травматологического отделения. В июле 2016 года около 10 часов 00 минут привезли пациентку ФИО81. Пациентка лежачая, они спустились, переложили на свою каталку, доставили в отделение. Оставили в коридоре на каталке для подготовки кровати. После подготовки места, дочь ФИО81 уже уехала, переложили ФИО81 на кровать. Она взяла у ФИО81 телефон, позвонила дочке с просьбой привезти гигиенические принадлежности. 19 июля она пришла на смену, по назначению лечащего врача Атапина, ФИО81 готовилась на операцию, было необходимо провести очистительную клизму. Около 19 часов 00 минут она подошла к ФИО81, объяснила всю суть процедуры, спросила ее согласие, но ФИО81 ни с кем разговаривала. Она спросила, имеются ли у нее жалобы, на что ФИО81 ответила, что не имеется. Если бы у пациентки имелись жалобы, она бы пригласила дежурного хирурга. Так как у ФИО81 был перелом шейки бедра, они не могли делать очистительную клизму на левом боку, поэтому делали на спине. Она подняла здоровую ногу, согнула в колене и увидела в анальном проходе застоявшиеся каловые массы. Далее она пригласила дежурного хирурга, который пальцевым способом удалил каловые камни, до мягких каловых камней. После она в присутствии дежурного хирурга сделала очистительную клизму. ФИО81 при постановке клизмы никаких жалоб не высказывала, каловые массы выходили без примеси крови. После постановки клизмы, санитарка произвела гигиенические процедуры. Около 21 часа 00 минут, по назначению врача-анастезиолога ФИО81 приняла таблетку феназепама, через некоторое время ее пригласили, так как ФИО81 говорила о дискомфорте в животе. Был приглашен дежурный хирург, который посмотрел пациентку, назначил тринальгин внутривенно. После этого до 8 утра пациентка с жалобами не обращалась. Утром, после окончания смены, поинтересовалась у дежурного хирурга делать ли еще клизму, на что ответил, что не надо. О смерти ФИО81 она узнала от старшей медицинской сестры.

    В соответствии со ст. 276 УПК РФ, по ходатайству стороны обвинения, при наличии противоречий между показаниями, данными в ходе предварительного следствия и в судебном заседании, были оглашены показания Пантюхиной И.Н. данные ею в ходе предварительного следствия в качестве обвиняемого в присутствии защитника, в части причинения повреждений пациентки ФИО81, том 12 л.д. 28, л.д. 54.

Из оглашенных показаний Пантюхиной И.Н. в качестве обвиняемой следует, что примерно в 19 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ она прошла в палату к ФИО2 для того чтобы провести очистительную клизму. При постановке клизмы, она попыталась вставить ФИО2 наконечник клизмы в прямую кишку, однако не смогла, так как прямая кишка, в районе анального отверстия, была забита каловыми массами. В связи с этим ею был приглашен дежурный хирург Ченский С.С., который при помощи резиновой перчатки и вазелиновой смазки пальцем достал из прямой кишки ФИО2 каловые камки, после чего ей удалось провести очистительную клизму.

После оглашения показаний, подсудимая пояснила, что протокол подписала под давлением следователя, она не пыталась вставлять наконечник клизмы ФИО81, никаких повреждений ФИО81 она не причиняла, подтверждает в полном объеме показания, данные ею в ходе судебного заседания.

Несмотря на непризнание подсудимыми своей вины, их вина нашла свое подтверждение в судебном заседании в ходе исследования представленных стороной обвинения письменных доказательств, показаниями потерпевшей и свидетелей допрошенными в судебном заседании, а так же показаниями не явившихся свидетелей, оглашенных по ходатайству государственного обвинителя в соответствии со ст. 281 УПК РФ.

Допрошенная в судебном заседании потерпевшая Потерпевший №1 пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ ее мама – ФИО2 поехала на рынок, споткнулась и поломала шейку бедра. Для лечения ей посоветовали обратиться в больницу РЖД, так как данные больницы считаются лучшими в стране, поэтому они с дочерью выбрали эту больницу. ДД.ММ.ГГГГ она привезла рентгеновские снимки заведующему ортопедического отделения Абдуеву, после изучения документов ей сказали, что ФИО2 можно привозить на операцию. Перед тем как дать машину скорой медицинской помощи для госпитализации, ей прислали участкового терапевта, которая осмотрела маму, и написала в медкарте результаты осмотра, что ритмы сердца правильные, живот нормальной конфигурации, мягкий, стул нормальный. При поступлении в больницу РЖД, она предоставила медкарту, осмотр участкового терапевта, в которых указано, что запоров нет, а так же предоставила выписной эпикриз из истории болезни, поскольку в апреле 2016 года ее мама проходила лечение в больнице по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, а также рентгеновские снимки шейки бедра и эзофагогастродуонедоскопию. Пятого числа они приехали в больницу, оплатив больше <данные изъяты> за 29 лабораторных исследований и консультации, при этом сказали, что никакими заболеваниями опасными для жизни мама не болела, никаких противопоказаний для операций не было. Ей пообещали, что через три дня после операции мама начнет подниматься на ноги и передвигаться с помощью ходунков. Обрисовали эту операцию как стандартную, что это будет стоить около 50 000 или <данные изъяты>. В результате она оплатила в два раза больше. На 20 число назначили операцию. В два часа 12 числа она оплатила <данные изъяты> за операцию и последующую неделю ухода после операции, пока не снимут швы. Это было ее желание, чтобы не приезжать, поскольку проживает она не в <адрес>, а мама могла находиться в больнице под наблюдением, хорошим уходом. В конце рабочего дня анестезиолог пришел, проверил маму, подписал своё согласие. Утром в день операции ей позвонил лечащий врач и сказал, что мама вечером во время клизмы повела себя неадекватно, поэтому операцию отложили на следующий день. Она позвонила дочери, чтобы она поехала к бабушке в больницу и узнала что случилось и в чем именно выражалось ее неадекватное поведение. Дочь сказала, что мама жаловалась на боли в животе, головокружение и тошноту. Дочь вызвала лечащего врача, он прощупал живот и сказал что так бывает, так же пояснил, что ей дали успокоительное, это такая реакция на клизму, никаких сложностей нет. На утреннем обходе в этот же день двадцатого числа, мама пожаловалась заведующему Абдуеву на боли в животе. Абдуев сказал маме, что операцию отложат, будут наблюдать ее. При этом пояснил, что перенес операцию на следующий день, на 21 число, и ей продолжат делать клизмы. 21 числа в 14 часов ей позвонил лечащий врач и предложил перевести маму в реанимацию и там за ней наблюдать, пояснив, что там хорошая аппаратура, персонал, на что она согласилась. Когда 22 числа она приехала в больницу, заведующий отделением сказал, что маме сделали МРТ, думали, что у мамы непроходимость кишечника, однако у нее такого заболевания нет, но нужно снова проверять. После чего ее отвели в реанимацию, где она увидела, что мама лежала вся в трубках, она уже еле открывала глаза, стонала постоянно, говорила, у нее всё болит. В ходе разговора доктор сказал ей купить спрей от пролежней, побольше пеленок, потому что у нее постоянно жидкий ст<адрес> сказал, что операции уже не будет, посмотрят на ее состояние, и когда она поправится, только тогда они будут принимать решение по поводу операции. При этом в ходе разговора ни заведующий отделением, ни лечащий врач не говорили ей, что состояние мамы критическое и возможен летальный исход. 23 числа ей позвонил реаниматолог и сказал, что мама умерла. Только в 17 часов, после вскрытия тела, Абдуев вышел к ней, отдал справку и сказал, у мамы была непроходимость кишечника и каловые камни сделали пролежни в прямой кишке в связи с чем, она и умерла. После изучения платежных документов она увидела, что маме провели гинекологическую операцию по удалению матки. Она позвонила Атапину и попросила выписной эпикриз, но он пояснил, что ей ничего не положено. Посмертный эпикриз прислали только через пять месяцев после обращение во все вышестоящие инстанции и написания жалоб. О том, что имелась перфорация прямой кишки ей стало известно из медицинской справки, которую выдали 23 числа, заключение патологоанатома. Мама была здоровый человек, все анализы сдали ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждено медкартой, которую она привезла Абдуеву. Договор об оказании платных медицинских услуг был подписан ею и она все оплачивала из своих денег, лично ходила в кассу, но составлен договор от имени мамы. Никаких доверенностей при этом от нее не требовали. Атапин давал ей бумагу, написанную рукой с кодами медицинских исследований с которой она ходила в кассу, кассир печатал, вносила коды, распечатывала, она оплачивала. После чего выдали два подписанных экземпляра, один экземпляр отдали ей, с приколотым чеком и печатью больницы. Перед операцией, 19 числа она все время находилась с мамой, ухаживала за ней, мама ни на что не жаловалась, она обрадовалась, что наконец-то назначили операцию. На удовлетворении исковых требований настаивала, просила удовлетворить в полном объеме.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №5 пояснила, что ФИО2 - ее бабушка. В связи с переломом шейки бедра ФИО2 для проведения операции по замене суставов они вместе с мамой – Потерпевший №1 приняли решение положить бабушку в больницу РЖД. Она приходила к ней несколько раз, в связи с тем, что операцию переносили. Последний раз, ДД.ММ.ГГГГ, ей предварительно позвонила мама и сказала, что надо сходить в больницу, потому что бабушка жаловалась, что вечером ей поставили клизму, она вела себя неадекватно и операцию опять переносят. Она пришла в больницу, встретилась с бабушкой, спросила у неё, почему она так себя вела, при этом бабушка рассказала ей, что после того, как поставили клизму, ей было больно, она звала медсестру, но никто не приходил, очень долго это всё продолжалось, у нее был жидкий стул, кружилась голова, скорее всего, было обезвоживание, неадекватно она себя не вела. После чего она пошла к лечащему врачу Атапину, который пояснил, что бабушка вела себя неадекватно, при этом ничего конкретного не сказал, только что ей дали успокоительное и операция переносится. Они с врачом вернулись в палату, он ее осмотрел, опросил, она ему жаловалась, что у неё болит живот, жидкий ст<адрес> этом доктор ее заверил, что это нормальная реакция на клизму, в связи с чем никаких сомнений у нее не возникло. Она пробыла с бабушкой еще около 40 минут, видела, что у нее был жидкий, водянистый стул, поскольку убирала пеленку. После того, как она побыла у бабушки, позвонила маме, поговорили и уехала домой. Далее мама уже сообщила ей о том, что бабушку перевели в реанимацию, а 23 числа сообщили, что она умерла. До этого у бабушки было нормальное самочувствие, болела нога, периодически жаловалась на давление и головную боль. Когда они забирали тело, им выдали только справку о смерти.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №3 пояснил, что с ДД.ММ.ГГГГ по ноябрь 2017 года работал в больнице РЖД в должности главного врача. ФИО2 он не видел, так как на тот момент только начал работать, знакомиться с персоналом. Насколько ему было известно, у пациентки был типичный перелом, проблем никаких не должно было быть. ФИО2 была платным пациентом. Заместитель главного врача по лечебной работе ФИО38, в обязанности которой входили контроль лечебной работы, обходы, рекомендации, приём докладов от заведующих отделениями, разбор проблемных случаев, по утрам докладывала ему о происходящем в больнице, в том числе о проблемных пациентах, ФИО2 сначала в данную категорию не входила, но потом ее состояние здоровья ухудшилось, пациентку перевели в реанимацию, где в июле 2016 года она скончалась. ФИО82 также обладала полномочиями вмешательства в диагностические и лечебные процессы травматолого-ортопедического отделения, и как лицо, возглавлявшее консилиум, обладала организационными полномочиями, поскольку организуется консилиум, вплоть до сбора привлечённых специалистов. Абдуев и Атапин так же были в подчинении у ФИО82. По факту смерти ФИО2 проводились внутренние проверки, проводили заседание врачебной комиссии по решению Росздравнадзора о проведении врачебной конференции, привлекались специалисты, разбирали конкретно этот случай. Нарушений в ходе проверок выявлено не было. По поводу выявленной у пациентки перфорации было установлено, что каловый камень, который пристал к стенке кишечника, в результате чего образовался пролежень, в результате давления, произошёл разрыв. Виновата в этом клизма или нет ими установлено не было. Выводы были указаны и зафиксированы по итогу конференции. Кроме того, свидетель охарактеризовал ФИО82 как высококвалифицированного специалиста.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №6 пояснил, что он работает в НУЗ Отделенческая клиническая больница станции Краснодар врачом анестезиологом-реаниматологом. Летом 2016 году работал в больнице РЖД, пациентка ФИО2 готовилась к ортопедической операции протезирование тазобедренного сустава, он осматривал ее перед предстоящей плановой операцией как анестезиолог- реаниматолог. Кроме того, он принимал участие в операции с участием Ленцова, Максименко и Триандафиловой, состояние больной тогда уже, перед началом операции, было крайне тяжелое, больная была на вентиляции легких. Когда ее готовили к плановой операции с первоначальным диагнозом у неё не было никаких жалоб. В ходе судебного заседания свидетелю на обозрения был представлен том 5 л.д. 137 карта осмотра анестезиолога от ДД.ММ.ГГГГ. Свидетель подтвердил, что подписывал данные документы.

Допрошенный в судебном заседании свидетель ФИО34 пояснил, что в 2016 году он работал в больнице РЖД в должности дежурного хирурга. ДД.ММ.ГГГГ он дежурил с 16:00. Во время дежурства, примерно в 16-18 часов пошёл в реанимацию, где находилась больная ФИО81, которая числилась за травматологическим отделением. При осмотре больной установил, что состояние больной тяжелое, происходит нарастание кишечной непроходимости, в связи чем, он предположил тромбоз сосудов кишечника, ознакомился с историей болезни, посмотрел, какие обследования проводились, КТ, УЗИ, консилиумы, после чего сложилось впечатление, что у больной состояние ухудшается по сравнению с тем, что было до этого, а именно нарастает клиника кишечной непроходимости. Когда осматривал больную, она была не контактна, находилась в ступорозном состоянии. В изученных меддокуметах была указана динамическая непроходимость, но сведений о разрыве кишечника и каких-то повреждениях не было. После часового наблюдения пациентки ФИО81 было принято решение оперировать больную, потому что тяжесть состояния обусловлена хирургической патологией, о чем был проинформирован заведующий отделением Максименко. Сообщив, что у больной имеет место хирургическая патология в животе, предположительно кишечная непроходимость, тромбоз сосудов кишечника, больную необходимо оперировать экстренно. Во время операции, когда вскрыли брюшную полость, обнаружили в малом тазу воспалительный процесс кишечника с маткой и брюшины малого таза. Повреждений кишечника на всём протяжении не было, все органы верхнего этажа без патологий, то есть в основном патологический процесс в малом тазу. Причиной этого воспалительного процесса, как они предположили, являлась матка с придатками, в связи с чем, вызвали гинеколога Триандафилову в операционную. Она как акушер-гинеколог выполнила операцию по удалению матки с придатками, почистили, задренировали брюшную полость, затягивать операцию уже было опасно, поскольку состояние больной было тяжелое, ФИО81 находилась в реанимации на дополнительной поддержке, чтобы поддерживать давление. Ограничились тем, что почистили брюшную полость, задренировали кишечник для разгрузки толстой кишки. По результатам вскрытия в прямой кишке был выявлен дефект стенки прямой кишки, вовлечение клетчатки кишечника, с распространением в забрюшинное пространство воспалительного процесса, септические изменения органа, то есть причина была внебрюшинное повреждение перфорация стенки кишки и сепсис. Место, где был обнаружен дефект стенки кишечника, через брюшную полость они увидеть не могли. Обнаружены некротические изменения тканей вокруг прямой кишки, инфекция, ползучий некроз. В историю болезни он написал диагноз «острая кишечная непроходимость и тромбоз сосудов кишечника под вопросом», тромбоз не подтвердился, кишечная непроходимость была паралитическая, то есть связанная с перитонитом. В ходе вскрытия, на котором он присутствовал, он видел, что у ФИО2 были каловые камни, кишка была с изменениями, синюшные пятна на кишке именно там, где была эта дырочка, что может быть связано с пролежнями или с каловыми камнями. Если бы изначально шли на перфорацию прямой кишки, то доступ был бы со стороны промежности, то есть выходили бы на перфорацию со стороны анального канала, тактика операции была бы другой. О том, что пациентка страдала хроническими запорами, у нее имелись каловые камни, он узнал только из истории болезни, в ходе операции каловых камней не было, они были вымыты клизмением. В ходе судебного заседания свидетелю на обозрения был представлен протокол операции от ДД.ММ.ГГГГ в томе 5 на л.д. 141. Свидетель подтвердил, что подписывал данные документы.

Допрошенный в судебном заседании свидетель ФИО29 пояснил, что в июле 2016 года работал больнице РЖД заведующим хирургического отделения, принимал участие в операции пациентки ФИО2 в качестве ассистента, так же принимал участие в консилиуме. Ему позвонил ФИО34 и сообщил, что видит у ФИО2 напряжение живота, то есть признаки развития перитонита и нужна экстренная операция. Данную пациентку они наблюдали три дня до этого, по поводу непонятных проблем у неё в животе, неоднократно собирали консилиумы, в которых он участвовал, в том числе и осматривал пациентку - пульс, цвет кожи, кожный покров, язык, вздут ли живот, его мягкость, наличие или отсутствие перистальтики, наличие отеков. В ходе операции, после вскрытия брюшины, появилась гнойное отделяемое, что свидетельствовало о наличии перитонита, в дальнейшем был ревизован кишечник, никаких проблем не было видно, было обнаружена только основная масса содержимого в малом тазу, циррозно-гнойного выпота, преимущественно в малом тазу. И там же были обнаружены расплавленные яичники и изменённая матка. Поскольку самостоятельно принять решение они не могли, пригласили для консультации гинеколога Триандафилову. В ходе операции была удалена матка, после чего был задренирован малый таз, живот. После операции хирургами был заполнен протокол, он участие в составлении не принимал. Причиной смерти ФИО2 явилось развитие параректальной забрюшинной флегмоны вследствие пролежня прямой кишки, вызванного каловыми камнями. Медленное развитие процесса вызвано пареактивностью организма в таком возрасте. Доктор Ленцов установил наличие перитонита, по которому и было проведено оперативное вмешательство. До того момента диагностирован перитонит не был.

Допрошенный в судебном заседании свидетель ФИО40 пояснила, что в 2016 году она работала в больнице РЖД в должности врача акушера-гинеколога. Больную ФИО81 она не видела, не обследовала. Она была вызвана на экстренную операцию, больная ФИО2 была под наркозом, хирурги оказывали ей экстренную помощь. Она как акушер-гинеколог выполнила операцию по удалению матки с придатками, поскольку были некротические изменены придатки и матка. Маточные трубы и матка были темно-синюшно-багрового цвета, а не обычного розового, маточные трубы были укорочены, они и яичники носили изменения гнойно-некротические, это был абсолютный показатель к оперативному лечению. Что явилось причиной данных повреждений, пояснить не могла. Кроме того, петли кишечника были несколько вздуты. Когда она была приглашена в операционную, хирургами было сказано, что в брюшной полости ФИО81 был мутный выпот в области придатков, в передней стенке, задней стенке, задействованы органы малого таза. По ее мнению, матка и придатки не были источником перитонита, это носило вторичный характер, а не первичный, была не основной патологией, в связи с чем, в протоколе операции в присутствии хирургов Ленцова и Максименко ею было написано особое мнение. Гной находился на матке, а не внутри. Так же она присутствовала на вскрытии трупа, в ходе которого нашли перфорацию в области прямой кишки, которую во время проведения операции в связи с анатомическими особенностями увидеть было нельзя. Перфорация находилась за брюшиной, а они работали в брюшной полости.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Эль–Свидетель №1 пояснила, что в 2016 году она работала в больнице РЖД в должности гастроэнтеролога. В июле 2016 на лечении в больнице находилась пациентка ФИО2 Она была вызвана как консультант после проведённой гастроскопии, где были выявлены у пациентки ФИО81 эрозия в желудке и в двенадцатиперстной кишке, для того, чтобы назначить необходимое лечение. После осмотра было назначено лечение, после курса лечения нужно было сделать повторно гастроскопию. Второй раз ее вызвали перед операцией при предъявлении пациенткой жалоб на дискомфорт в животе и ослабление стула, разлитых болей, то есть чувство распирания, вздутия. Ею было высказано предположение о кишечной непроходимости, рекомендовано вызвать хирурга для осмотра, доложено лечащему врачу, заведующему отделением. После этого было как принято, доложено начмеду Поздняковой Н.В., была осмотрена пациентка и был рекомендован осмотр хирурга для уточнения диагноза. Перед тем, как высказать предположение о возможном диагнозе «динамическая непроходимость» она осмотрела медицинскую документацию, по клиническим анализам признаков не было, предположила данный диагноз в связи с жалобами пациентки и внешними факторам. Более никаких осмотров пациентки ФИО81 она не проводила. О том, что произвела осмотр пациентки ФИО81 и у нее возникли подозрения на острую динамическую кишечную непроходимость, она сообщила ФИО82 сразу после того, как сказала об этом заведующему и лечащему врачу. Ее вызвал лечащий врач Атапин и попросил посмотреть, поскольку у пациентки есть дискомфорт в области живота, послабление стула. Когда осматривала ФИО81, она была контактна и в первый и во второй раз, на все вопросы отвечала, пациентка ощущала дискомфорт, вздутие, отсутствие самостоятельного стула, небольшие отхождения каловых масс. Достоверно она не могла сказать, тонкий или толстый кишечник, только предположила диагноз, который можно было определить после дообследований.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №2 пояснил, что в июле 2016 работал в больнице РЖД в хирургическом отделении в должности врача хирурга, осуществлял осмотр пациентки ФИО81, которая находилась в отделении реанимации. Состояние пациентки было тяжёлое по общему статусу, жалобы на общую слабость, боли в животе. При осмотре состояние больной оценивалось как тяжёлое, вздутый живот, при пальпации он был мягкий, по симптомам раздражения брюшины, перистальтика выслушивалась, у неё был стул после клизмы. При осмотре и исследовании перинатальной зоны нижнего отдела прямой кишки патологических явлений, травм, патологических примесей, выявлено не было. Состояние расценивалось как явление динамической непроходимости, то есть острая динамическая патология. Больная находилась после консилиума в отделении реанимации. Пациентка ФИО81 была контактная, но несколько заторможена, полностью адекватна, ориентирована в месте и времени, отвечала на вопросы правильно, жаловалась на общую слабость, вела себя несколько динамично, была в сознании. После осмотра никаких рекомендаций с его стороны не последовало, кроме продолжения ранее назначенной интенсивной терапии, лабораторного контроля и наблюдения дежурного хирурга. На момент его осмотра инструментальные исследования не проводились в отсутствие клиники наличия повреждения, болезненного фильтрата воспаления. Полагает, что фиброколоноскопию провести с технической стороны было невозможно. По его мнению, колоноскопию оснований назначать не было. О результатах осмотра сообщил начмеду ФИО82, заведующему реанимации, и заведующему хирургическим отделением Булаткину. Причиной смерти ФИО81 явился хирургический процесс в виде флегмоны малого таза и брюшинного пространства на фоне перфорации прямой кишки. Причина смерти - флегмона, тяжёлое хирургическое гнойное заболевание. Никто не заподозрил перфорацию кишечника ни в первый, ни во второй, ни в третий день, показаний к этому не было. При колоноскопии как раз можно было вообще не выявить образование, это слепая зона. Какими методами можно было установить наличие перфорации свидетель пояснить не смог. Полагает, что хирург ничего не увидел, поскольку картина больше патологоанатомическая. В прямой кишке довольно обильное кровоснабжение, больше всего кровоснабжается анальный сфинктор, но с возрастом кровоснабжение ослабевает, поэтому кровотечение может быть незначительное, может даже отсутствовать. При перфорации нижнего отдела, парапроктита воспаления, опухоли, первым делом происходит ректальный парапроктит, характерных признаков снаружи не видно, только можно установить при наличии высокой температуры, однако у пациентки такого не было. Оценить динамику состояния пациентки с момента поступления в больницу свидетель не смог, при этом пояснил, что в связи с ухудшением состояния ФИО81 требовалось динамическое наблюдением в условиях хирургического отделения. После изучения документов недостатков в работе Аксенова и Пашаевой он не обнаружил.

В связи с противоречиями в показаниях свидетеля, данными им в ходе предварительного расследования и судебного заседания, в части работы Аксенова И.В. и Пашаевой Р.В. по ходатайству стороны защиты с согласия участников процесса в порядке ст.281 УПК РФ были оглашены показания /том 4 л.д. 123/, из которых следует, что при оказании ФИО2 медицинской помощи, врачом-хирургом Аксеновым И.В. был допущен ряд дефектов, которые привели к отсрочке установления правильного диагноза, прогрессированию развития заболевания. Врачом-хирургом Пашаевой Р.В. был также допущен ряд дефектов, которые привели к отсрочке установления правильного диагноза, прогрессированию развития заболевания.

После оглашения показаний свидетель подтвердил показания данные им в ходе судебного заседания и пояснил, что никаких показаний порочащих и оценивающих работу коллег он не давал, следователь самостоятельно интерпретировал их действия. При этом свидетель подтвердил свою подпись в протоколе допроса.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №7 пояснил, что в 2016 году он работал в Железнодорожной больнице в отделении ортопедии и травматологии. ФИО2 поступила в отделение с диагнозом «перелом шейки бедра», он наблюдал за ней 8 июля, так как лечащий врач Атапин был в командировке. Каких-то острых кризисных симптомов в момент его наблюдения не было. ФИО81 не жаловалась на то, что у нее имеется непроходимость кишечника, какие-то боли, проблемы со стулом. ФИО2 была обычная «возрастная пациентка», прикованная к постели, нуждалась в постороннем уходе, гиподинамичная. Так же пояснил, что если возникает необходимость в узких знаниях колопроктологии, гастроэнтерологии, они привлекают таких специалистов.

Допрошенный в судебном заседании свидетель ФИО42 пояснила, что в 2016 году она работала санитаркой в ортопедическом отделении больницы РЖД. Во время ее дежурства пациентке ФИО81 проводилась предоперационная клизма, которую осуществляла медсестра ФИО33 Пациентка ФИО81 не говорила, что у неё запоры, жалоб по этому поводу не поступало. При постановки клизмы жалоб от ФИО81 по поводу болевых ощущений так же не последовало.

Допрошенный в судебном заседании свидетель ФИО33 пояснила, что в 2016 году работала медсестрой в Железнодорожной больнице в травматологическом отделении. ФИО2 поступила в отделение с переломом бедра, лечащим врачом был Атапин. В ее смену пациентку ФИО81 готовили к операции, которую в последующем отменили. Причину отмены операции она не уточняла, только выполняла назначение лечащего врача. В связи с тем, что операция была перенесена с 19 числа, в этот день работала Пантюхина И.Н., она и выполняла клизму. 20 июля, когда она пришла к ФИО81, каких-то жалоб и претензий пациентка не высказывала, никаких сложностей при постановке клизмы у нее не возникло. ФИО81 ей не жаловалась на проблемы с желудком, кишечным трактом. Когда выполнялась манипуляция всё было как обычно. В течение ночи она заходила и смотрела ФИО2, последняя с себя снимала одежду, она помогла ей одеться и лечь. При передаче дежурства Пантюхина сообщала, что постановка клизмы не удалась сразу, был вызван дежурный хирург, и с ним уже решались все вопросы. Все проводимые манипуляции заносятся в медицинскую карту и дневник больного.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №8 пояснила, что с 2015 по конец 2016 года работала санитаркой в Железнодорожной больнице в ортопедическом отделении. ФИО2 находилась у них в отделении на лечении. Во время ее смены она вместе с дежурной медсестрой Пантюхиной проводили клизму. Поскольку ФИО81 была лежащей больной, клизму ей делали в палате. При постановке клизмы они вызывали дежурного хирурга, потому что не получалось поставить клизму, в неё воду вливали, а она обратно из неё выходила, была непроходимость. После прихода доктора клизма была поставлена, она как санитарка вынесла утку. Каких-либо кровянистых примесей в каловых массах она не видела. ФИО81 была лежачая больная, но могла шевелиться, приподнималась, одной ногой упиралась, она утку подкладывала под неё и также вынимала. Какие-то движения вспомогательные она помогала делать. Пациентка была контакта и доброжелательна, хорошо кушала, не жаловалась, про боли в животе она сказала уже когда ей делали клизму, так же сказала, что она уже девять дней не ходила в туалет.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №9 пояснил, что в июле 2016 года работал в больнице РЖД в должности врача хирурга, некоторое время занимал должность заведующего хирургическим отделением. В больнице была создана врачебная комиссия в связи с летальным случаем по пациентке ФИО2 Он как врач хирург–эндоскопист делал экстренное заключение по данному случаю. Комиссия пришла к выводу, что больная была определенной возрастной геронтологической группы, поступала для эндопротезирования тазобедренного сустава, в ходе подготовки возникла ситуация с перфорацией толстой кишки, которая привела к парапроктиту пареректальному, а пареректальный парапроктит уже перешёл в сепсис. Эта ситуация была не диагностирована в клинике, в связи с тем, что случай был сложный в клиническом плане, больная была возрастная, у возрастных людей все происходит иначе, чем у молодых людей, и явных признаков заболевания не было. Выводы на врачебной комиссии были сделаны о том, чтобы усилить предоперационную подготовку. Состояние пациентки начало ухудшаться, собирались консилиумы. ФИО81 не сделаны два исследования, колоноскопия, это отражено в экспертной оценке, и ректороманоскопия. В данном случае пациентке нужно было делать все абсолютно исследования. Консилиумы, которые проводились, в итоге диагноз не установили. Диагноз не был установлен даже в ходе оперативного вмешательства, была проведена резекция яичников, экстрипация матки носили вторичные изменения органов малого таза. У пожилых людей существует такое понятие как гипотония толстого кишечника, когда мышечная стенка кишечника не работает так, как надо, это старческие запоры, каловые камни, которые способствуют возникновению различных заболеваний толстой кишки, толстокишечная частичная непроходимость на фоне возраста. Изначально клизму не могли сделать из-за того, что были каловые камни, пришлось делать ректальные исследования прямой кишки и удалять каловые камни. Это мог быть дивертикулез толстой кишки - мешковидное выпячивание толстой кишки, истонченной, при любой гипертензии возникает внутри просвет и она перфорируется, разрывается. Это может быть запор либо введение клизмы необязательно наконечником, просто введение воды в толстую кишку могло поспособствовать разрыву этого дивертикула толстой кишки и возникновению парапроктита. Вопрос о том, что при постановке клизмы была проколота кишка и вследствие этого наступили такие последствия ставился, но однозначного ответа никто дать не может. Следы крови могли быть, могли и не быть, в случае повреждения, как и наконечником клизмы, так пальцем. Эта перфорация могла случиться, либо ятрогенно, либо на фоне некротических изменений дивертикула.

Допрошенный в судебном заседании свидетель ФИО80 пояснил, что летом 2016 года он работал заместителем главного врача по клинико-экспертной работе негосударственного учреждения здравоохранения клиническая больница на станции Краснодар ОАО РЖД. В его должностные обязанности входили организация и проведение мероприятий по экспертизе временной нетрудоспособности, решение вопросов инвалидности в пределах компетенции медицинской организации, также взаимодействие со страховыми компаниями, контроль качества медицинской помощи, ответы на жалобы и участие в сложных клинико-экспертных случаях. С пациенткой ФИО81 он не знаком, только проводил экспертизу качества по законченному случаю по этой пациентке. Экспертиза качества подводилась в соответствии с нормативными документами, а именно федеральными, краевыми, ведомственными и локальными нормативными актами, в том числе в учреждении на тот момент действовал приказ о контроле качества, который приложениями регламентировал уровни, порядок, а также случаи, подлежащие обязательной экспертизе качества, а также формы, акт экспертизы качеств. На основании экспертного анализа медицинской карты № года стационарной больной ФИО81, выявлено, что была оказана качественная адекватная медицинская помощь с дефектами, обусловленными объективной трудностью диагностики и лечения. Дефект в том, что пациентка госпитализировалась на определенную медицинскую процедуру, манипуляцию, но она не была выполнена, соответственно результат не достигнут. Несвоевременно диагностированное заболевание патологическое состояние тоже является дефектом. В предоперационном периоде развилось осложнение заболевания в виде перфорации средней трети прямой кишки по задней стенке, осложнившейся забрюшинной флегмоной и перитонитом, обусловившее развитие и прогрессирование полиорганной недостаточности с летальным исходом. Причинами развития осложнения могли явиться колостаз на фоне привычных запоров с множественными пролежнями сигмовидной и прямой кишки, вероятно от копролитов. Развитию осложнения способствовали: пожилой возраст пациентки, тяжёлая предшествующая травма (перелом бедренной кости). наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, эрозивный гастродуоденит, кровотечения из язвы ДПК в анамнезе апреле 2016г. и т.д.). вынужденное лежачее положение больной, резкое снижение общих (температурная ареактивность, быстрое развитие значительной лейкопении, гипопротеинемия и т.д.) и местных (снижение кровоснабжения слизистой кишечника вследствие мезентериального атеросклероза, изменение активности перистальтики и т.д.) защитных возможностей организма. Провоцирующим фактором могло явиться динамическое расширение дистального отдела толстого кишечника при правильном осуществлении обязательной процедуры предоперационной очистки кишечника. Решение по тактике лечения и диагностике заболевания выносит врач специалист или консилиум врачей специалистов, соответственно организатор здравоохранения может только организовать, что от него требуется соблюсти процедуру проведения мероприятий и организовать его выполнение. Больная ФИО81 поступила на плановое оперативное лечение, после была переведена в другое отделение. Перед госпитализацией ФИО81 прошла полное обследование, после чего было принято решение о возможности ее госпитализации и проведении операции, исследования и анализы, все отражено в ее истории болезни. Сведений о пролежнях, иных заболеваниях указано не было. В случае наличия неблагоприятных рисков и прогнозов больница могла отказать в госпитализации больного в таком состоянии.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №22 пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ она вступила в должность главного врача РДЖ больницы. При вступлении в должность, при ознакомлении финансового состояния больницы увидела на остатках средства, которые были зарезервированы для выплат некой пациентке ФИО81. Установила, что в 2016 году у них в больнице случился смертельный случай, этот случай проходил по платным медицинским услугам и так как на тот момент, когда это всё произошло, не было возможности выплатить, потому что деньги поступали непосредственно от пациентки, то эти деньги так и остались на резерве и должны их выплатить в ближайшее время. Она позвонила дочке пациентки – Потерпевший №1, чтобы решить финансовые вопросы. ФИО45 предоставил ей на ознакомление электронную историю болезни пациентки. Все медицинские услуги, которые оказывает больница, оказываются в рамках действующей лицензии, и оказание платных медицинских услуг это право, которое делегировано в рамках уставных документов. Все услуги оказываются в рамках стандарта оказания медицинских услуг, если услуга оказывается вне стандарта, то она дополнительно оплачивается пациентом. В договоре прописано, что первоначально пациент оплачивает услугу за госпитализацию, медицинский работник по факту освидетельствования пациента, при сопоставлении симптомов выносит соответствующее заключение и тактику лечения. Предполагалось, что ФИО2 будет госпитализирована и через какой-то период времени ей будет проведено оперативное вмешательство. Постановление Правительства от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» один из нормативных документов, которым руководствуется больница. В случае необходимости выполнения пациенту тех или иных услуг, которые связаны с угрозой жизни, все услуги выполняются на бесплатной основе. Лечащий врач является организатором всех лечебно-диагностических услуг, которые касаются пациента. Если пациент находится в больнице по одному профилю заболевания, и в ходе его лечения возникли критические ситуации, связанные с иными заболеваниями, он вызывает специалиста на консультацию. Если состояние требует консультации нескольких специалистов, собирается консилиум, консилиум выносит решение и конечно на основании решения консилиума меняется тактика дальнейшего ведения пациента. В больнице есть коллегиальный орган консилиум и решение консилиума, это взвешенное решение с учетом мнения всех специалистов, решение консилиума является единым по дальнейшей тактике ведения пациента, то есть в данном случае решением консилиума были приняты определённые действия, действия в данном случае выполнялись. В данный момент времени каждый пациент, который наблюдается лечащим врачом, заведующим отделением и наблюдается заместителем главного врача по медицинской части. Если возникают какие-то рисковые ситуации у пациентов, которые поступили по платным медицинским услугам, то опять же решением консилиума принимается решение о его дальнейшем наблюдении и дальнейшей его диагностики. На основании истории болезни, которую она смотрела, пациентка ФИО81 непосредственно сама путём подписания договора выбрала способ оказания медицинской помощи платно. Оказывались ли ФИО81 бесплатные услуги, она не помнит. Денежные средства, оплаченные по договору физическим лицом, не были возвращены, поскольку могли быть возвращены только наследнику. Поэтому при вступлении в должность, она сразу вернулась к этому вопросу.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №10 пояснила, что летом 2016 года работала кассиром в больнице РЖД. Потерпевший №1 оплачивала медицинские услуги за бабушку, которая являлась пациенткой ортопедического отделения с переломом шейки бедра. В рамках заключенного договора были оказаны услуги, предгоспитализация, то есть анализы, ЭКГ и другое. Поскольку пациентка была лежачая, договор подписала ее дочь, но паспорт был представлен на имя пациента. Денежные средства в кассу были внесены Потерпевший №1 В ее должностные обязанности входит заключение договора, имелся приказ и доверенность, она могла расписываться вместо главврача. Факсимиле подписи ФИО82 ей выдавал главный бухгалтер. Договор был составлен ею по списку услуг оказанных пациенту, предоставленный лечащим врачом, после чего была проставлена подпись и печать.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №11 пояснила, что в июле 2016 года она работала в больнице РЖД, ее вызвали на осмотр пациентки ФИО2 В связи с тем, что пациентка была в лежачем положении и самостоятельно не перемещалась, осмотр она проводила в ортопедическом отделении. Пациентка находилась в вынужденном горизонтальном положении, в сознании, контактна. При осмотре она обратила внимание, что у пациентки имелось вздутие живота, соответственно было выявлена делактация тонкого кишечника, толстого кишечника. После чего на осмотр она пригласила лечащего врача – Атапина, осмотрев ФИО81, она напечатала заключение и передала врачу. Впоследствии ее еще раз вызывали осмотреть пациентку, в динамике по данному заключению кишечная непроходимость и тяжесть состояния сохранялось. Она как ультразвуковой специалист делает свое заключение при осмотре, давать какие–либо рекомендации – это прерогатива лечащего врача. При выполнении УЗИ имелись сложности связанные с тем, что пациентка лежала, осмотр проходил на предмет наличия кишечной непроходимости, наличия жидкости. В своем заключении она отразила, что имелась кишечная непроходимость, вероятней динамического характера. Свидетелю на обозрение представлено заключение том 5 л.д. 146. Выводы заключения свидетель подтвердила, указав на ультрозвуковые признаки кишечной непроходимости, к которым относятся делактация петель тонкого кишечника, более 20 миллиметров по ультразвуковые показаниям и более 50 миллиметров если это толстая кишка. При осмотре она не помнит, чтобы пациентка отвечала болезненно на фракции датчика, при этом пояснила, что имеются проблемы со стулом.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №12 пояснил, что в 2016 году работал в ОКБ станции Краснодар ОАО РЖД, врачом рентгенологического отделения. Пациентки ФИО81 им проводилось исследование компьютерной томографии. ФИО81 было назначено и проведено три исследования: компьютерная томография головного мозга, грудной клетки и брюшной полости. Компьютерная томография головного мозга проводилась с целью исключить острое нарушение мозгового кровообращения, данных нарушения мозгового кровообращения не было выявлено. Компьютерная томография грудной клетки проводилась для исключения тромбоэмболии легочной артерии, признаков тромбоэмболии лечегоной артерии не было выявлено. И КТ брюшной полости было назначено для исключения объемного образования, которое тоже не было найдено. Перед КТ были поставлены задачи, исключить у пациентки инсульт, тэла, объемное образование в брюшной полости. Свидетелю на обозрение представлен протокол исследования № том 5 л.д. 145. Свидетель подтвердил, что подписывал данные документы и выводы данного заключения.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №13 пояснила, что пациентка ФИО2 осматривалась ею в ортопедическом отделении в объёме предоперационных осмотров. Это был стандартный осмотр, в который входило посещение пациентки, осмотр, разговор, выяснение жалоб, наличие каких либо хронических заболеваний, текущее состояние. Были жалобы на повышение давления, периодические боли в сердце, язвенная болезнь. На проблемы со стулом данная пациентка не жаловалась. Все жалобы были ею отражены в медицинских документах.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №4 пояснил, что в июле 2016 года он работал в больнице РЖД. В связи с ухудшением состояния пациентка ФИО81 была переведена из отделения ортопедии и травматологии в отделение реанимации для более интенсивной терапии и лабораторно-клинического скрининга. В отделении ортопедии и травматологии ФИО81 находилась с диагнозом перелом шейки бедра. Когда он был приглашен на осмотр пациентки в расширенной бригаде консультантов, состояние больной было тяжелое, обусловлено возрастом пациентки, наличием хирургической ортопедической патологии, явлениями токсикации, водно-электролитного дисбаланса, то есть пациентка явно требовала медицинских усилений, что проводится в отделении интенсивной терапии и реанимации. Когда он ее осматривал, она была в сознании, но к вербальному контакту была доступна с трудом, то есть она ориентирована была в собственной личности, но дезориентирована в пространстве и времени, то есть она слабо понимала, что происходит. С чем это связано свидетель не смог пояснить, у пациентки была явная интоксикация. Все назначения были согласованы с лечащим врачом Атапиным, то есть основная линия получения препаратов, которая заносилась в историю болезни. В реанимацию она поступила в тяжелом общесоматическом состоянии. Когда он ее осматривал, для решения вопроса переводить ее в реанимационное отделение у нее имелись диагнозы основной - перелом шейки бедра, сопутствующая патология - энцефалопатия второй и третей степени, явления интоксикации, динамичная кишечная непроходимость, последний диагноз поставил хирург. Проводились консилиумы, в обоих он участвовал, но диагнозы не помнит. Проводили дополнительные назначения в операционной, переводили больную на поддерживающую терапию. Почему не вызывали специалиста по профилю заболевания для консультации пояснить не смог. Больная не на все четко поставленные вопросы могла дать ответ, такое состояние могло быть, в том числе, и при прогрессирующем перитоните. Причина смерти пациентки ФИО81 была перфорация прямой кишки. Перфорация толстой кишки, прямой кишки, это травмы прямой кишки и выявление данной патологии относится к компетенции врача хирурга, травматолог-ортопед может предположить этот диагноз и уже вызвать нужного специалиста. Однако если данный диагноз не подтверждается при осмотре специалистом, ортопед может написать своё особое мнение в истории болезни, настаивать на этом, но решение, высказанное специалистом более весомо. В своей работе они руководствуются приложением к Приказу Минздрава №, которым установлен прядок оказания медпомощи взрослому населению по профилю анестезиологии и реаниматологии. В реанимации клизмение при необходимости назначается лечащим врачом хирургом, при давлении на живот ФИО81, выраженных болевых симптомов классических перитонита не было.

Допрошенный в судебном заседании свидетель ФИО50 пояснил, что в 2016 году он работал в рентгено - диагностическом отделении больницы РЖД. В период прохождения стационарного лечения ФИО2 проводились больной исследования – компьютерная томография, выполнили три исследования головного мозга, главная цель была исключить новообразования. В голове выявлена выраженная энцефалопатия, возрастное поражение коры головного мозга и проводящих путей, нарушений мозгового кровообращения не выявлено, в легких, в брюшной полости признаков нарушения проходимости в виде горизонтальных уровней жидкости, признаков объемного газообразования не было обнаружено. При проведении КТ брюшного отдела от диафрагмы до крыльев таза, толстая и тонкая кишка, объемных образований среди окрашенных петель кишечника не видели, пролежней не было, признаков динамической кишечной непроходимости у ФИО2 выявлено не было.

Допрошенный в судебном заседании свидетель ФИО51 пояснил, что в ФИО2 поступила в больницу РЖД с переломом шейки бедра. В тот день, когда он заступал на дежурство, больная с подозрением на острую кишечную непроходимость была переведена из отделения ортопедии под наблюдение в отделение реанимации. Состояние пациентки было тяжелое. Дыхательных нарушений, которые требуют респираторной поддержки, перевода на искусственную вентиляцию легких не отмечалось. Работа почек адекватная. Обращал на себя внимание действительно увеличенный в размерах живот, но не напряженный, без признаков симптомов раздражения брюшины, без рвоты, более того на фоне клизмения с полученным небольшим объемом стула. ФИО81 контактная была, жалоб не предъявляла, тахикардии, боли, рвоты не было. В стационаре на дежурство остается три дежурных врача: терапевт, хирург и реаниматолог, больше докторов в больнице нет. Вместе с ним работала тогда хирург Пашаева Р.В., единственная на тот момент, кто был дежурным хирургом в стационаре. Хирург Пашаева наблюдала за пациенткой, каких-либо дополнительных манипуляций не требовалось. Полагает, что колоноскопию делать было нельзя, потому что два дня нужно пациента готовить, кишечник должен быть очищен, иначе это технически будет невозможно обследование. УЗИ делали днём, вечером, после трёх часов доктора вызвать невозможно, потому что это плановая больница, после полчетвёртого никаких вспомогательных служб и дежурных специалистов нет. Если бы резко изменилась клиника больной, тогда необходимо было вызывать лабораторию, чтобы посмотреть все анализы. Однако, это сделать сложно, только с согласования с руководством. Основной причиной перевода больной из травматолого-ортопедического отделения в отделение реанимации, послужило то, что начало дуть живот на фоне длительной задержки стула, речь шла про 8-9 дней, заподозрили острую кишечную непроходимость. Подобный диагноз устанавливают хирурги, заподозрить на наличии данного заболевания может и терапевт и ортопед, но диагноз не был установлен, было подозрение. У больной было не понятно откуда кишечная непроходимость, не было спаечной болезни, отсутствия повторяющихся приступов на протяжении длительного времени. Тактика лечения была достаточной для 80 летнего человека: объём инфузионной терапии, клизмление, стимуляция кишечника, должно было быть наличие назогастрального зонда для компрессии, для контроля количества, характера отделяемого и клизмление три-пять раз. Компьютерная томография не проводилась, поскольку она не работает в это время, во-вторых, чтобы ее провести, нужно согласование на уровне руководства больницы. Можно было провести экстренное УЗИ, если бы дежурный хирург смог убедить руководство, вызвать специалиста из дома, открыть кабинет и транспортировать туда пациентку. 21 числа он заступил на дежурство, изучил анализы, в том числе общий анализ крови, проведенный утром, имелись умеренные воспалительные изменения, которые ничего не подтверждали, не исключали. Фиброколоноскопию проводит врач эндоскопист, перфорацию должны были увидеть. Со стороны сердца у пациентки гиподинамика была стабильная, срывов ритма не было. ФИО81 были назначены препараты способствующие лечению ее заболевания, дополнительно обезболивающие не назначались.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №14 пояснил, что он работает в территориальном органе федеральной службы по надзору в сфере здравоохранении в должности – главного государственного инспектора отдела контроля и надзора в сфере предоставления медицинских услуг. В 2017 году он проводил проверку по жалобе ФИО81. Основанием проверки явилось распоряжение руководителя, цель проверки - контроль качества и безопасности медицинской деятельности и оказания медицинской помощи гражданке ФИО81. Был привлечен аттестованный эксперт Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения Свидетель №15 Его функция заключалась в оформлении результатов проверки, анализе сведений, которые предоставило юридическое лицо, ими оценивалась профподготовка сотрудников, в данном случае - врачей, оказывающих помощь гражданке ФИО81, материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, которые предоставили должностные лица юридического лица. В функцию Коровина входил непосредственный анализ медицинской документации на предмет соответствия медицинской помощи обязательным требованиям. В обращении Потерпевший №1 было указано, что гражданке ФИО2 была оказана некачественная медицинская помощь, по мнению заявительницы, в данном случае это была дочка заявительницы, что послужило сделать мотивированный вывод о причинении вреда жизни и здоровью данной гражданке. Данная услуга оказывалась больницей на возмездной основе, потому что больница оказывает услуги, как в рамках обязательного медицинского страхования, так и в рамках коммерческих. Деятельность Коровина регламентирована административным регламентом проведения проверки. Вносились предписания, были выявлены нарушения в тактике оказания медицинской помощи больной. Разногласий по результатам проверки от администрации больницы не поступало, в судебном порядке не обжаловалось. Больница также выявила нарушения, что действительно, были дефекты в оказании помощи данной гражданке, внутренняя врачебная комиссия внутренним контролем, оформив акт своего контроля, выявила те же самые нарушения. На тот момент, исследовав те критерии качества оказания медицинской помощи, которые были представлены, принесли им нормативную базу и выдали предписание, а именно усилить контроль за соблюдением законодательства, после была проведена контрольная проверка, нарушений в последующем не выявлено, предписание исполнено. Проверка по распоряжению руководителя была не выездная, а документарная, проверялся факт оказания медицинской помощи гражданке ФИО81. Меддокументацию изучали на предмет соответствия лицензионным требованиям. При оказании платных медицинских услуг предъявляются определённые требования к оформлению медицинской документации, а именно наличие информированного добровольного согласия пациентки, оформления договора об оказании платных медицинских услуг и соответственно, кто оказывал медицинскую помощь, их квалификационные требований, установленных законодательством Российской Федерации. Коровину представляли на изучение акт внутреннего контроля качества больницы и медицинскую документацию. Остальные документы, которые были оформлены, не относятся к компетенции данного эксперта, это касаемо профессиональной подготовки, оформления договора оказания платных медицинских услуг и акты выполненных работ. Заключение Коровина приложено к акту проверки, оно подписано. Акт проверки органа госконтроля № подписан также всеми лицами, проводившие проверку. Коровин оценивал контроль качества и безопасности медицинской помощи за весь период нахождения больной в ОАО РЖД, на тот момент, когда была дана медицинская документация, а именно те сроки, которые указаны в медицинской карте больного, давал оценку только в области хирургии. Договоры были заключены на оказание медицинской помощи непосредственно по протезированию сустава, эти договоры были предоставлены. По закону экстренная медицинская помощь при оказании платных услуг должна оказываться безвозмездно. Больница не предоставляла какие-либо сведения, что они когда-либо пациентке ФИО81 оказывали бесплатную медицинскую помощь. Предметом исследования являлся конкретный экстренный случай с летальным исходом, им не было известно, что повреждение было именно наконечником клизмы, поэтому исследование и не проводилось. Ему известно, что ФИО81 умерла от хирургической патологии, и данный факт был зафиксирован в результатах патологоанатомического вскрытия.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №15 пояснил, что в июле 2016 он выступал в роли врача-эксперта по линии Росздравнадзора и проводил экспертизу документов больной ФИО81, которые были представлены. На основании этих документов им было сделано заключение как врача-эксперта. Им исследованы протокол вскрытия, протокол заседания комиссии внутренней больницы и заключение рецензента хирурга, который рецензировал историю болезни в рамках внутренней подкомиссии больницы. Согласно сделанных им выводов непосредственно причиной летального исхода явился септический шок и полиорганная недостаточность. В ходе подготовки к основной операции, которая предстояла пациентке ФИО2, возникли обстоятельства, которые не позволили сделать протезирование, развилась флегмона таза из-за наличия дефекта стенки прямой кишки, гнойный септический процесс привел к трагическим последствиям. Своевременно данное повреждение не удалось установить сотрудникам больницы, перфорация не была выявлена или подтверждена. Наличие перфорации он подчеркнул из протокола патологоанатомического исследования, размеры, дефект задней стенки. Было установлено, что повреждение, которое оказало негативные последствия для больной ФИО81, образовалось 19 числа, данный вывод был сделан в связи с тем, что пациентка начала жаловаться на боли в животе. Перфорация толстой кишки, травмы прямой кишки, копролиты, пролежни прямой кишки и выявление данных патологий относится к хирургической компетенции, но иногда это является колопроктологической отраслью. В тех случаях, когда те специалисты, которые работают в профильном отделении, не могут разобраться в ситуации, они привлекают консультанта. При привлечении специалистов – хирургов, решение принимается коллегиально, но постановка диагноза напрямую зависит от привлеченного специалиста. Свидетелю была предъявлена фотография том 6 л.д. 135-136. На что свидетель пояснил, что обстоятельства образования перфорации им не исследовались, поскольку не являлось его задачей. Диагностическая лапароскопия, а именно оптика, введенная в брюшную полость при диагностической лапароскопии, могла выявить имеющееся повреждение по косвенным признакам перитонита у пациента, однако ФИО81 она не проводилась. При вскрытии тела у пациента нашли язву двенадцатиперстной кишки, которая была залеченная и ее наличие не имеет существенного значения для произошедших событий. Постановка диагноза параректита входит в компетенцию колопроктолога, а вообще хирурга. Выполняя лапароскопию, можно выявить абсцесс в прямой кишке по косвенным признакам, можно обнаружить выпот и признаки перитонита. Свидетелю на обозрение были представлены медицинские документы больной ФИО81 том 10 л.д. 119-120, том 5 л.д. 110-186, том 2 л.д. 75-78, том 2 л.д. 28-29. Свидетель пояснил, что данные документы были ему предоставлены и исследованы. Заключение КТ никаким образом не могло повлиять на результаты его заключения, потому что факт перитонита подтвержден во время операции и это было 22 числа, КТ брюшной полости может свидетельствовать о наличии перитонита. Задачей компьютерной томографии не ставится диагностика перитонита как такового, это тот метод, который может иметь какие-то косвенные признаки существования процесса перитонита. Таковыми являются: наличие свободной жидкости в брюшной полости, нарушение функций кишечника. Ультразвуковые данные от того же дня свидетельствуют о том, что есть энтеростаз. 19.07 в 23:30 больная пожаловалась на боль в животе, об этом есть запись в истории болезни. Есть определенные стандарты, когда речь идет о подозрении на острую хирургическую патологию брюшной полости, последовательность действий, но одним из видов диагностики в таких случаях является как раз визуальная диагностика, когда не находят ответа в ходе клинического исследования. Динамическая кишечная непроходимость является, как правило, симптомом какого-то заболевания, а не самим заболеванием. У ФИО2 заболевание - перфорация прямой кишки с развитием забрюшинной флегмоны и всеми последующими событиями. Ченский делал запись, что 19 числа были боли, дальше идет заключение гастроэнтеролога, в котором написано, что 19 числа она жаловалась на боли в животе, после чего у нее появилась тошнота. Начиная с 19 числа, когда в ходе подготовки пациентки к оперативному вмешательству, которое было назначено на 20 число, появились боли внизу живота, буквально спустя час после того как больной производились мероприятия по очистке кишечника, и все последующие события, и как указывают имеющиеся документы, явились основной причиной откладывания операции, которая была назначена на 20 число. Судя по хронологии событий, исходя из дневников наблюдения, 19 числа, около 22 часов, началась подготовка кишечника к операции, в этот период времени сестра пыталась осуществить очистительную клизму, у нее возникли проблемы и она позвала, что правильно, дежурного хирурга, который совершил те действия, которые должен совершать врач. Он осуществил процедуру, а после этого была произведена очистительная клизма. 22.07 у пациентки было два консилиума в 9 утра и в 13:40, между этими консилиумами была консультация невролога и колопроктолога. Исходным являлся тот факт, что пациентку госпитализировали, было принято решение о предоперационной подготовке, в этой подготовке участвовали специалисты-кардиологи, гастроэнтеролог, обследована она достаточно хорошо. В экстренной ситуации дневники наблюдения пишутся каждые два часа как минимум, это предусмотрено порядком оказания неотложной помощи. Фактически в течение часа от момента проведения клизмы до момента как больная стала жаловаться на боли в животе, прошёл час, хирург при этом постоянно присутствовал, есть записи. Когда возникает ситуация, связанная с болью в животе, не принято обезболивать пациента до выяснения причины, дабы не завуалировать причину боли. Это применимо к этому случаю. С того момента, когда пребывание в стационаре осложнилось перфорацией нижнекулярного отдела прямой кишки, с последующим развитием во времени пареректального парапрактита или другими словами воспаление параректальной жировой клетчатки, с последующим распространением кверху и развитием флегмоны забрюшинного пространства, и последующего развития перитонита распространенного, вся эта ситуация не была диагностирована до операции, а операционно не была установлена истинная причина случившегося, истинная причина инфекционной патологии. Это основной дефект, который имел место быть. Всё делалось для диагностики, но по крайней мере, эта диагностика должна была быть более объективной, и в частности, не был использован вариант лапароскопии, то есть визуальный осмотр брюшной полости, по всей вероятности, помог бы несколько раньше предпринять хирургические действия. О наличии у ФИО81 сепсиса и септического шока говорит клиническая картина, есть определенные представления о существовании этого осложнения у пациентки, а именно подозрение на инфекцию, которое определяется показателями, например, снижение артериального давления, спутанность сознания, наличие очага инфекции. Это первично, а вот утверждение о существовании сепсиса как такового принимается уже в отделении реанимации по одной из существующих систем определения тяжести состояния пациентки. Из документов следует, что хирург Пашаева дежурит с 21 числа с 16:00 до 08 утра, описывает незначительные боли в животе, симптоматики нет. По этим записям, конечно, с её точки зрения не было оснований назначать лапароскопию. 22 числа состояние значительно ухудшается. Здесь бы следовало сделать лапароскопию. Существовал забрюшинный инфекционный процесс, происхождение перитонита путем пропотевания этой инфекции из забрюшинной клетчатки в брюшную полость и это подтверждается данными, где присутствует наличие эксельтрата справа, слева, в правом боковом канале. В левом боковом канале и соответственно изменение брюшины. Из заключения патологоанатома Барсука, который он делал на заседании подкомиссии по безопасности врачебной деятельности в этой же больнице: толстый кишечник резко вздут, паратичен, тонкая кишка поддута газом; сероза брюшины в нижнем этаже брюшной полости синюшно-багрового цвета, тусклая; аналогичного вида зона тонкой кишки со стороны забрюшинного пространства распространение, с участком синюшного цвета, сероза блестящая; в забрюшинной клетчатке справа ниже нижнего полюса участок грязно-серой забрюшинной клетчатки. Перитонит развивался с самого начала заболевания, как только появился парапрактит, в данном случае этот парапрактит носил анаэробный характер. Брюшина вовлекается сразу, в данном случае вовлекается тазовая брюшина, а впоследствии анклав этого воспалительного процесса прогрессирует и через какой-то промежуток времени появляется выпот в животе. Но перитонит, прежде всего поражение брюшины. Изначально изменения тазовой брюшины существовали, то есть перитонит на тазовом уровне был исходно, по его представлению с 19 числа, с момента возникновения прецедента. По данным патологоанатомического исследования явления так называемых каловых камней, располагаются в верхнем окулярном отделе прямой кишки, перфорация располагается в нижнем отделе. В случае если ранение произошло, с течением времени вокруг краев раны образуется какой-либо слой, который образуется при заживлении раны. Она не успела даже приступить к заживлению. То, что при последующем клизмении боли не было, это ещё не значит, что больная адекватно оценивала своё состояние, свои болевые ощущения.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №16 пояснил, что он является врачом патологоанатом Краевой клинической больницы № им. Очаповского, так же по совместительству работает в РЖД больнице. ФИО2 скончалась в РЖД больнице в травматологическом отделении, она поступала в больницу с переломом шейки бедра. В ходе предоперационной подготовки, которая заняла определенное время, ей внезапно стало плохо, у нее появились какие-то перитониальные признаки, больной была сделана операция, удалили матку с придатками и на первые сутки после операции больная скончалась. После чего ему позвонила ФИО82 и пригласила на вскрытие трупа. На вскрытии в прямой кишке было обнаружено перфорационное отверстие, обнаружены признаки перитонита, воспалительного процесса малого таза и признаки сепсиса. Составленный протокол вскрытия он отдал вместе с историей болезни. Вскрытие он начал 23 июля в три часа дня. Санитарка фотографировала все манипуляции, фотографии предоставлял в ходе предварительного следствия. По итогам было сделано определенное количество стеклопрепаратов. Все процессы, которые он обнаружил, расценивались им следующим образом: в истории болезни были упоминания о том, что у больной были проблемы со стулом, что у нее был колостаз, отмечались даже каловые камни, на вскрытии он находил измененные участки кишки, которые могли соответствовать пролежневым изменениям в месте, где каловый камень мог проецироваться, то есть в данных определенных участках стенка кишки была резко истончена, грязного цвета, он четко видел перфорацию, перфорационное отверстие неправильной форме с перемычкой в центре на расстоянии 25 миллиметров от зубчатой линии, зубчатая линия и наружная поверхность заднепроходного отверстия до 3 сантиметров. Отверстие располагалось по задней стенке, в нижней трети прямой кишки, вокруг перфорационного отверстия был гнойный выпот, кверху была ситуация после ранее осуществленной операции по удалению матки с придатками, просто как раневая поверхность. Были гнойные затеки в забрюшинную клетчатку, с правой стороны, уже рядом с нижним полюсом почки, он эту ткань видел, и сам механизм развития этой перфорации он расценивал как проявление патологически изменённой кишечной стенки. По результатам изучения гистологических препаратов, с учетом полученных посевов, которые они делали в кровь, стало очевидно, что непосредственная причина смерти больной это сепсис. Ответ организма на агенты инфекционной этимологии. Сами каловые камни он не видел - просто сетку, которая был патологически измененной, она не была нормальной, и он видел запись, что у больной были каловые камни, ей делали клизму. Патологические изменения, которые наблюдались в кишечнике выражались в резком истончении слоев во множественных лейкостазах. Участок серого цвета был около таза, параректальная жировая ткань была изменена, образоваться за несколько часов она не могла, потому что диффузная эмиссия ткани была, это инфильтрат, который не мог сформироваться за несколько часов. Перфорация обнаружена на расстоянии 2,5 сантиметра от зубчатой линии по задней стенке, от зубчатой линии до наружного края анального отверстия где-то 3 сантиметра. При вскрытии трупа им использовались следующие инструменты: большой лапчатый пинцет Шора, большой анатомический нож, кишечные ножницы со специальными браншами, маленькие анатомические ножницы, маленький анатомический пинцет зубчатый. На предпоследней странице протокола вскрытия он зафиксировал весь перечень органов, подлежащих исследованию, и сделал опись. Выраженных следов внутривенно внутримышечных манипуляций, а так же подкожных гематом у ФИО81 выявлено не было. Дренажные трубки гинекологи оставили для того, чтобы купировать возможное воспаление. Дренаж ставится для того, чтобы по нему либо оттекало к выпоту, выпот то есть жидкость с воспалительными элементами, чтобы она не застаивалась в полости, например, в животе, и не способствовала прогрессированию, для разгрузки.

Допрошенный в судебном заседании свидетель ФИО55 пояснил, что в соответствии с поступившим постановлением следователя о проведении экспертизы, он как начальник бюро СМЭ, направил постановление в отдел сложных судебно-медицинских экспертиз. После чего была создана комиссия. Состав комиссии определяется отделом, которому поручено проведение экспертизы. Эксперт, ознакомившись с постановлением, определяет, специалист какого профиля ему будет необходим для проведения экспертизы. Бюро СМЭ заключен договор с медицинскими учреждениями, согласно которому, по запросу, будет предоставлен необходимый специалист узкого профиля. В случае необходимости предоставления дополнительного материала или документации для проведения экспертизы соответствующие запросы направляются в адрес следователя. Если гистологический материал эксперту не нужен то он сообщает следователю, что он может его забрать. Согласно Приказу № от ДД.ММ.ГГГГ следователь не обязан указывать в приложении все приложенные материалы, направленные на экспертизу. В случае необходимости отбора дополнительного материала, сбор происходит по согласованию со следователем. Эксперты перед проведением экспертизы предупреждаются об уголовной ответственности в соответствии с законодательством. Согласно ФЗ № эксперт может быть предупрежден об уголовной ответственности устно и письменно. После изучения представленных материалов, эксперт пришел к выводу о том, что для производства экспертизы будут необходимы узкие специалисты. Никитаев, как организатор, сообщил, какие именно необходимы специалисты, был назначен председатель комиссии Шилоносов. Свидетель, как руководитель бюро СМЭ, направил письмо о привлечении специалистов согласно договорам с медицинскими учреждениями. После проведения исследования все члены комиссии знакомятся с выводами, соглашаясь с ними подписывают заключение, если не согласны - подписывают особое мнение. В рамках данный экспертизы эксперт определил, что ему необходимо гистологическое исследование, он направил соответствующий запрос. При этом эксперты не дают оценку качеству оказания медицинской помощи, они установили причинно-следственную связь. Копирование текста из предыдущих экспертиз не предусмотрено. В случае наличия конфликта интересов при утверждении комиссии, уведомляется следователь. Проверку по данному факту проводит следователь, если конфликт интересов действительно имеется, принимается соответствующее решение. В данном случае конфликт интересов отсутствовал.

Допрошенная в судебном заседании в качестве эксперта ФИО56 пояснила, что она работает судебно–медицинским экспертом судебно–гистологического отделения Бюро СМЭ. Проводила исследование гистологического материала, поступившего ДД.ММ.ГГГГ в отношении пациентки ФИО81. Исследование закончено ДД.ММ.ГГГГ. В экспертное учреждение поступил гистологическим материал в опечатанном виде: блоки с маркировкой 1/9 2016, 9 штук и 27 кусков, стекла – 9 штук. Архивное заключение в процентном соотношении трупного материала. В процессе исследования ею израсходован не весь материал, после составлен акт. Акт гистологического исследования был направлен эксперту в отдел сложных экспертиз для последующего проведения экспертизы. В работе комиссии гистологи участие не принимали, а только комиссионно на уровне гистологического отделения осматривали трупный материал. После проведенного осмотра, блоки, стекла, остатки мокрого архива были возвращены эксперту-организатору. В гистологическом отделении должны остаться стекла и те блоки, которые были сделаны из мокрого архива, срок хранения 3 года.

Допрошенный в судебном заседании в качестве специалиста Свидетель №17 пояснил, что с 1984 года он работает врачом-колопроктологом отделения колопроктологии ГБУЗ «НИИ-ККБ № им. професора ФИО58». В силу опыта работы и специальных познаний в области колопроктологии ему известны случаи перфорации прямой кишки в результате введения наконечника клизмы. Перфорация кишки представляет собой повреждение кишки, когда образуется сквозная или несквозная рана. Основные признаки перфорации - боль и выделение крови. Когда происходит вскрытие, то рана имеет вторичный вид. Она инфицирована, края раны обычно некротические, имеет значение просвет кишки, размер не имеет значение. Приблизительно рана должна иметь форму наконечника. Наконечник упирается в стенку кишки при определенном усилии и образуется перфорация, так как стенка кишки тонкая. Стенка выраженного сопротивления не имеет. Методы диагностики перфорации как пальцевое исследование, на глубине пальца, если выше, то можно увидеть эндоскопическим методом. На компьютерной томографии можно увидеть когда начинается воспаление. Куда был направлен наконечник клизмы, там и могло быть образовано отверстие. Прямая кишка за анальным каналом не болезненна, выше анального канала боль будет, но со временем утихнет. В результате естественных процессов может образоваться только пролежень, каловые камни могут образовать перфорацию. Специалисту на обозрение представлен том № л.д. 78 фото №. При этом специалист пояснил, что на фото имеется двойное отверстие овальной формы, повреждение имеет место. Поврежденный участок перфорации, дальше прошло гнойное распрямление и образовалась перемычка. Видно, что проходил гнойный процесс. За стенкой кишки есть жировая клетчатка. Изначально было одно перфоративное отверстие, затем за счет воспалительного процесса образовалось второе. На обозрение специалисту представлен том № л.д. 190, 202 приложение. Специалист подтвердил наличие подписи на данных документах.

В связи с противоречиями в показаниях специалиста, данными им в ходе предварительного расследования и судебного заседания, по ходатайству представителя потерпевшего в порядке ст.281 УПК РФ были оглашены показания том № л.д.186-189, согласно которым он пояснял, что силу опыта работы ему известны случаи перфорации прямой кишки в результате введения наконечника клизмы и такие случаи встречаются в последнее время часто, хотя при должной внимательности и предусмотрительности медицинского работника, выполняющего данную манипуляцию, избежать подобных негативных последствий возможно, если аккуратно и плавно выполнять данную процедуру. По большому счету стенка прямой кишки, либо ее слизистая оболочка повреждается, если очень активно, с чрезмерным усилием и резко вводить наконечник клизмы. Лежачее положение больного существенно усложняет процесс клизмирования и требует большей внимательности при введении клизмы. После ознакомления с представленным наконечником для кружки «Эсмарха» и микроклизм, изъятым в качестве образца в медицинском учреждении <адрес>, Свидетель №17 показал, что при введении данного образца наиболее часто и происходит перфорация стенки прямой кишки, поскольку наконечник выполнен из жесткого материала, и у него очень большая длина в сравнении с образцами начала века, которые были значительно мягче. После ознакомления с представленным заключениями комиссионных судебно-медицинских экспертиз (заключениями экспертов) №, №, №, а также с двумя фотографиями, приобщенными материалам дела по результатам рассмотрения ходатайства обвиняемого Атапина В.Г., Свидетель №17 показал, что с выводами о причинах образования перфорации прямой кишки у ФИО2 он полностью согласен, поскольку округлая форма перфорированного отверстия, диаметром примерно равным 5 мм, отсутствием по переферии пролежневых изменений слизистой прямой кишки, с наибольшей долей вероятности свидетельствуют о том, что перфорация возникла именно в результате ятрогенного (ошибочного) повреждения стенки прямой кишки наконечником клизмы при выполнении клизмирования. Характерными симптомами перфорации может являться кровянистое выделение из ануса, боль в области таза. Также может повышаться температура. Кровотечение не является обязательным признаком перфорации прямой кишки, так как перфорация может и не сопровождаться кровотечением, это зависит от индивидуальных особенной сосудистой системы, то есть в случае, если перфорация произойдет на участке, где нет сосудов, крови может быть в очень малом количестве, которое не выделится из просвета кишки. Осложнениями перфорации прямой кишки являются парапроктит, флегмона клетчаточных пространств таза, забрюшинной клетчатки, перитонит, абдоминальный сепсис с явлением полиорганной недостаточности. В случае не ясной клинической картины у больного, назначается максимальное количество диагностических мероприятий, которые позволяют установить точный диагноз. В случае со ФИО2, учитывая отсутствие диагноза, скрытое течение болезни, необходимо было назначать ректороманоскопию или фиброколоноскопию, либо компьютерную томографию (КТ), по результатам выполнения которых могла бы проясниться клиническая картина, мог бы быть установлен верный диагноз. Состояние ФИО2, наличие перелома шейки бедра, ее возраст, создавали определенные трудности, но никак не могли повлиять на сам факт необходимости назначения указанных процедур. В данном клиническом случае при проведении лапароскопии информативная ценность была бы минимальной, так как процедура является наиболее инвазивной из указанных методов. Осуществление лапароскопии возможно было в случае неинформативности ректороманоскопии или фиброколоноскопии. Назначить указанные процедуры мог любой врач, принимавший участием в консилиумах. Однако следует отметить, что назначение ректороманоскопии, фиброколоноскапии и лапароскопии, являющихся эндоскопическими процедурами, входят в специфику работы хирургов, колопроктологов, эндоскопистов, обладающих познаниями по клиническим показаниям для проведения указанных процедур, противопоказаниям и возможным результатам выполнения процедур. То есть, назначение и выполнение процедур входит в компетенцию врачей хирургов и колопроктологов. Обязанности назначения конкретных процедур не имеется, процедуры назначаются с учетом клинической картины и данных осмотра конкретного больного. Относительно случая со ФИО2 считает, что указанные процедуры могли быть назначены по результатам консилиума с участием хирургов ДД.ММ.ГГГГ или по результатам консилиума с участием хирургов и колопроктолога ДД.ММ.ГГГГ, а также по результатам проводимых осмотров. Относительно лечащего врача, последний может назначать любые исследования, однако эти назначения будут ограничены его знаниями в пределах его специальности. То есть лечащий врач может назначить любые процедуры, однако в случае, если он не обладает знаниями для установления необходимости назначения тех или иных процедур не в рамках его специальности, то он полагается в данном вопросе на мнения и рекомендации соответствующих привлеченных специалистов.

После оглашения показаний свидетель подтвердил показания данные им в ходе предварительного следствия. При этом пояснил, что на фото, которое ему представляли на обозрение в судебном заседании, участок находится над гнойником, поэтому края раны такие округлые - они оплавились.

Допрошенный в судебном заседании в качестве специалиста Свидетель №18 пояснил, что он является заведующим травматолого-ортопедического отделения № ГБУЗ «НИИ-ККБ № им. ФИО58». Перед операцией пациенту проводится общее клиническое обследование. При поступлении жалоб пациента возраста старше 80 лет врач-ортопед должен вызвать хирурга для исследования, он должен дать рекомендации после осмотра, если в дальнейшем боль не прекращается продолжать лечение. В случае поступления жалоб на боли в области живота после клизмы необходимо назначить УЗИ-обследование. При этом по медицинским стандартам ответственность с лечащего врача не снимается. В 2016 году клизмирование делали в обязательном порядке. Если рекомендации хирурга не привели к улучшению, необходимо продолжить исследование, сделать компьютерную томографию. За каждого врача ответственность несет заведующий отделением, который должен контролировать квалификацию врачей. При обнаружении признаков делирии пациента должны поместить в реанимацию.

Допрошенный в судебном заседании в качестве специалиста Свидетель №19 пояснила, что она работает в Краснодарском муниципальном медицинском институте высшего сестринского образования, являясь преподавателем по специализации технологии оказания медицинских услуг. Клизма - это процедура, направленная на очищение кишечника, с целью его опорожнения, показания: подготовка к оперативному вмешательству, роды и другие процедуры. Пациента укладывают на левый бок, ноги приведены к животу, ноги согнуты. Наконечник обрабатывают вазелином или глицерином, вводят в прямую кишку по направлению к пупку 5 см, затем параллельно позвоночнику, общая глубина введения наконечника 3-5 см. Наконечники бывают разными, раньше разрешалось до 10 см, сейчас наконечники 5 см. Разрешается использовать положение пациента лежа на спине с разведенными в стороны ногами и согнутыми в коленном суставе, данное положение применяется, если положение на левом боку невозможно. Общий объем жидкости 1 л или 1,5. Противопоказания – кровоточащий геморрой, опухоли, кровотечения, нарушение желудочно-кишечного тракта и некоторые другие. Любую медицинскую процедуру назначает врач, медицинская сестра узнает о назначенной процедуре из направления, которое вкладывается в медицинскую карту больного. Медицинская сестра обязана выполнить манипуляцию по назначению врача, перед манипуляцией медсестра уточняет у пациента общее самочувствие, если возникнут сомнения, то она обязана доложить лечащему врачу. Перед процедурой медсестра должна получить согласие пациента. Если во время ввода наконечника, либо во время поступления жидкости в кишечник пациент почувствовал боль, медсестра должна приостановить процедуру, предложить пациенту глубоко подышать через рот для того, чтоб расслабить мышцы брюшного пресса и продолжить процедуру. Если пациент продолжает испытывать боль, то следует прекратить процедуру и поставить в известность врача. При выполнении любой манипуляции, необходимо строго следовать алгоритму выполнения данной процедуры, любое отступление от алгоритма не может гарантировать благоприятный исход. Если нарушить алгоритм, например, неверно выбрать направление наконечника, либо вводить силой, напор должен быть плавный, медленный, а не сильный. Пациент должен занимать определенное положение, либо лежа на левой боку, либо коленно-локтевое - на четырех конечностях. Перфорация кишки – это сильная боль, так как в процессе перфорации осадки каловых масс попадают в брюшную полость, в прямую кишку, при попадании любой жидкости, боль будет нарастать. Пациент будет чувствовать боль в районе малого таза. От изменения положения пациента зависит перфорация какой стенки кишечника наступила. Любая стенка может быть повреждена. Специалисту предъявлено на обозрение № л.д. 190 схема постановки клизмы. Специалист указал, что могло образоваться повреждение на данной стенке, если поднимать таз пациента, но по алгоритму таз нельзя поднимать пациента. Наконечник клизмы не должен упираться в стенку кишки, он должен идти по направлению просвета.

Допрошенный в судебном заседании в качестве эксперта ФИО61 пояснил, что он работает судебно–медицинским экспертом Бюро судебно–медицинской экспертизы. Он изначально был назначен экспертом-докладчиком. Ему были переданы постановление о проведении экспертизы, материалы проверки и медицинская документация. После ознакомления со всей документацией, совместно с председателем комиссии Шилоносовым был согласован состав комиссии и в дальнейшем была проведена экспертиза. Определяется круг специалистов, которые необходимы для решения вопросов в рамках этой экспертизы. Сообщают следователю об этом, он выносит разрешение о привлечении специалистов. После чего руководство связывается с лечебными учреждениями, с которыми заключены договоры. Делается запрос, они дают официальный ответ, что для участия в экспертизе был выделен специалист. После чего медицинская документация и материалы передаются специалистам и они начинают работать. Изучается медицинская документация, направляется гистоматериал в лабораторию. И после получения всех результатов, заключения специалистов он формирует проект выводов всей экспертизы под председательством ФИО62, отвечают на вопросы. Заключение выполняется на бумажном носителе, единой формы нет, есть внутренние требование. Дается заключение по медицинской документации. У каждого специалиста это заключение может отличаться как по объему, так и по оформлению. Экспертиза подписывается совместно, но каждый специалист отвечает только в рамках своей компетенции. Если эксперт не может ответить на какой-либо вопрос, он должен указать, на что именно не может ответить. Эксперт может указать, что не согласен с выводами экспертной комиссией и составить отдельное мнение. В процессе оказания медицинской помощи ФИО81 на этапе предоперационной подготовки допущено техническое нарушение при проведении клизмы. Было причинено повреждение стенки прямой кишки, что привело к воспалительному процессу, диффузному перитониту, забрюшинной флегмоне и сепсису. Также проанализировав медицинскую документацию, они выявили ряд нарушений, которые заключаются в патологическом состоянии ФИО81, то есть о повреждении стенки прямой кишки, которые в дальнейшем и привели к смерти пациентки, выявлены не были. На этапе проведения обследования был допущен ряд нарушений. Была недооценка лабораторных и инструментальных исследований. Ряд обследований проведен не в полном объеме, в частности было назначено КТ, однако не исследованы органы малого таза. В их компетенцию входило так же установление причины смерти и установление причинно-следственной связи между повреждением и наступлением смерти. При назначении гистологического исследования, экспертами отвечающими за выполнение своей части, могут проводиться исследования в рамках проведения комиссионной экспертизы без дополнительного постановления. Гистологический материал поступает в канцелярию вместе со всеми материалами. Коробка с гистологическим материалом была передана гистологам и там ее вскрывали. Эксперты, которые проводили гистологическое исследование, не являются членами экспертной комиссии. Эксперту на обозрение представлен акт гистологического исследования в томе № на л.д. 169. Вывод сделан на основании того описания, которое было сделано патологоанатомом, который описал размеры повреждения, состояние слизистой прямой кишки. Также учитывались данные развития клинической картины. Первые жалобы появились в короткий промежуток времени после выполнения клизмы. Те изменения слизистой в области сигмовидной кишки, которые описал Барсук, указали, что данные изменения имели место быть, но они вторичные за счет воспалительного процесса. Инкубацию можно исключить, поскольку не соответствует по сроку возникновения. Само описание противоречит механизму образования пролежней. Поскольку имеются ровные края раны, изменения в слизистой по периферии отверстия не описаны. Принимались во внимание данные, описанные патологоанатомом, затем следователем были предоставлены фотоматериалы со вскрытия, которые подтверждали описания по прямой кишке. Интенсивность воздействия наконечника по отношению к стенке кишки оценить было невозможно, только экспериментальными методами исследований. Поскольку повреждение не четко округлой формы, а овальной, можно сделать вывод о том, что воздействие было не под прямым углом. Описанные изменения в анализе крови характерны для воспалительного процесса и степень их выраженности говорила о тяжелом состоянии. При анализе меддокументов и формировании выводов члены комиссии исходили из общих положений хирургической практики. Вместе с тем, данная экспертиза не является экспертизой качества оказания медицинской помощи. По медицинской документации первые жалобы на боль были зафиксированы через час после проведения клизмы. Согласно записи дежурного хирурга в 23 часа 30 минут больная жалуется на схваткообразные боли в животе. Болевые ощущения, которые возникли через короткий промежуток времени, клинические проявления указывали на наличие перфорации прямой кишки, но оценивались симптомы в совокупности. О судебно-медицинском диагнозе можно говорить только в случае первичного вскрытия трупа. В данном случае экспертиза проводилась по медицинской документации и раздел о судебно-медицинском диагнозе в заключении отсутствует. Причина смерти описана в заключении. Нарушения сводились к недооценке клинической симптоматики, характера жалоб и проведенной манипуляции, не проведен осмотр в динамике. О состоянии пациентки не было доложено лечащему врачу. Не были своевременно диагностированы осложнения перфорации, а именно лабораторных и инструментальных исследований, что не позволило своевременно выявить такие осложнения как забрюшинная флегмона, развитие перитонита. В данном случае проведенный объем оперативного вмешательства был не достаточным, поскольку не выявлен источник воспаления. Стенка прямой кишки не промаркирована, поэтому эксперты описали те изменения, которые были. В данном случае патология носила хирургический характер, и соответственно для оценки выбрали хирурга и колопроктолога. В дальнейшем появилась необходимость привлечения травматолога. Жалобы появились после клизмы ДД.ММ.ГГГГ. В итоге имеется перфорация и ее осложнения, которая при жизни не была выявлена, что является дефектами, которые находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти пациентки. На слизистой кишечника имеется сквозное отверстие в стенке кишечника, которое представлено двумя отверстиями разной формы и размера. Размер первого отверстия 6*5, неправильной, овальной формы. Рядом примыкающее отверстие 0.4*0.3 между ними перемычка, но достоверно судить о том, была ли это перемычка или это было единое отверстие без материала установить невозможно. Имелся некроз слизистой. Перфорационное отверстие не было обозначено. Изменения, выявленные в слизистой сигмовидной кишки, по выраженности являются вторичными. После обозрения медицинской карты ФИО81 том 5 л.д. 110, эксперт пояснил, что сначала была запись гастроэнтеролога, где он предполагал диагноз кишечная непроходимость, далее хирург предположил этот диагноз. Он делал вывод на основании лабораторных исследований. Больная была переведена в реанимацию, что подтверждает наличие электролитных изменений. Диагноз кишечная непроходимость оставался под вопросом. Далее колопроктолог не исключает указанный диагноз. Диагноз кишечная непроходимость установлена вторым консилиумом. При появлении жалоб необходим был осмотр в динамике. В случае сохранения жалоб, необходимо было сообщить о них лечащему врачу, который на следующий день планировал проведение операции. В заключение эксперта № в томе № на л.д. 23-48 решался всего один вопрос, о тяжести вреда. Вред здоровью был определен исходя из локализации повреждения, в данном случае это повреждение прямой кишки, с проникновением в полость малого таза, квалифицируется как тяжкий вред здоровью. В экспертном заключение № в томе № на л.д. 100-142 само повреждение говорит о том, что техника проведения клизмы была нарушена. При должном соблюдении техники, которая изложена в инструкции по проведению клизмы, повреждение не образуется. При выполнении очистительной клизмы у медсестры возникли трудности, она позвала дежурного врача хирурга, который извлек каловые камни, после чего через короткий промежуток времени у больной возник болевой синдром. Пациентку необходимо было осмотреть в динамике, но это сделано не было, также об этом не было доложено лечащему врачу. Врач Атапин не мог провести обследование и лечение, однако он мог вызвать клинических специалистов для установления диагноза. Если бы врачи установили диагноз, провели исследования и лечение, имелся более благоприятный прогноз. Поэтому указано, что у Атапина имелась только теоретическая возможность предотвратить смерть пациентки, непосредственно он сам не мог предотвратить наступление смерти. Атапин и заведующий отделением, могли обеспечить созыв консилиума. У больной прогрессировало плохое самочувствие, имелись результаты лабораторных исследований, указывающие на ухудшение ее состояния, на наличие воспалительного процесса. Необходимо было пригласить для консультации хирурга, гастроэнтеролога, колопроктолога. Это решение мог принять лечащий врач. Определенный комплекс исследований он может назначить самостоятельно. До проведения клизмы ФИО81 вела себя адекватно. ФИО82, являясь врачом, имела возможность просмотреть медицинскую документацию, где имелись записи гастроэнтеролога, согласно которым все жалобы пациентки появились после проведения очистительной клизмы. При должном внимании ФИО82 могла рекомендовать привлечение других специалистов для проведения обследования, могла пригласить хирурга. Изучив результаты анализа крови, могла увидеть, что имеется воспалительный процесс и рекомендовать проведение каких-либо исследований. Есть общие вопросы, которые могут решаться смежными специалистами. 21.07 было проведено УЗИ, получены результаты лабораторных исследований, из которых следует, что состояние пациентки не удовлетворительное, следовательно, все манипуляции, указанные в экспертном заключении должны были проводиться 21.07. Гастроэнтеролог наиболее адекватно описал динамику развития заболевания. Больная жаловалась на слабость. Записи гастроэнтеролога сделаны со слов больной. Расписана динамика процесса. Сохранялась тошнота, позывы на рвоту. В записях лечащего врача видны не все симптомы. Если бы хирург или колопроктолог обратили внимание на запись гастроэнеролога, возможно они бы приблизились к правильному диагнозу. Имеется причинно-следственная связь между наступлением смерти ФИО81 и действими хирургов Аксенова и Пашаевой. Ченский недооценил жалобы, но жалобы могли смазаться тринальгином, не было лабораторных исследований. Характерных изменений еще не было. Был проведен осмотр гастроэнтерологом, который подробно описал всю симптоматику. Если бы хирурги обратили на это внимание, они бы могли поставить верный диагноз.

Допрошенный в судебном заседании в качестве эксперта ФИО62 пояснил, что он входил в состав экспертной комиссии по проведению комиссионной судебно-медицинской экспертизы ФИО2, по результатам которой дано совместное заключение № от ДД.ММ.ГГГГ. В ходе подготовки заключены были привлечены другие эксперты по узкой специальности. Перед проведением экспертизы руководитель предупредил его об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Он совместно с экспертом-организатором Никитаевым принимали решение о составе комиссии. Привлечение врачей узкой специализации происходит по их усмотрению. В случае привлечения специалиста из другой организации делается запрос следователю. Выбор методики проведения экспертизы осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава № об организации и производстве судебной экспертизы. В случае, если им необходимы какие-либо материалы, направляется запрос следователю. Сведения о том, направлялся ли такой запрос в рамках проведения данной экспертизы, содержатся в материалах номенклатурного дела. В случае с пациенткой ФИО81 имела место перфорация кишечника, поскольку были жалобы на боли внизу живота, жалобы на дискомфорт появились после постановки очистительной клизмы. В истории болезни имеется запись о том, что первая процедура медсестре не удалась, а вторая процедура проводилась уже с врачом хирургом в 22 час 32 минуты. Указано, что были извлечены каловые камни. Были представлены фотографии, сделанные патологоанатомом, согласно которым отверстие на кишке было округлой, овальной формы, по размерам оно соответствует действующему предмету. При проведении гистологического исследования по краям не было обнаружено каких-либо изменений тканей, предшествующих естественному образованию отверстия. Края отверстия были ровные. Не было признаков некроза тканей, было два повреждения. Все перечисленное позволило сделать вывод о том, что перфорация кишечника произошла из-за механических действий медицинской сестры. Гистоматериал в экспертное учреждение поступил в опечатанном виде. Если гистоматериал поступает не в опечатанном виде или в упаковке, целостность которой нарушена, в канцелярии делается об этом соответствующая отметка. Гистологический материал был направлен в лабораторию для исследования. После изучения медицинской карты больной ФИО81 было установлено, наличие жалоб и ухудшения состояния пациентки. В дальнейшем были изменения анализов, которые могли бы указать на асептическое тяжелое состояние. Можно было заподозрить, что имеется перфорация, чего сделано не было. По результатам анализов было видно, что имеется воспаление. Можно было сделать вывод о том, что воспаление связано с перфорацией. Они установили причину смерти - полиорганная недостаточность, которая привела к перитониту, флегмоне клетчатки в результате повреждения кишечника. ФИО81 умерла от сепсиса, который развился в связи с перфорацией кишечника. Возможно было сделать компьютерную тамограмму. В данном случае перелом шейки бедра никак не повлиял на диагностику. В заключение указано, что 19.07 в 22 ч 30 минут у пациентки были жалобы на схваткообразные боли в животе, после приема тринальгина боли значительно уменьшились. В связи со схваткоткообразными болями проведение операции было отложено с 19.07 на 21.07. Каловые камни были извлечены врачом после неудачно проведенной первой процедуры очистительной клизмы. Смерть наступила не от перелома шейки бедра. Если бы не было перфорации кишечника, пациентка была бы еще жива. При даче заключения ими указаны все методики, которые применялись со ссылкой на приказ Министерства здравоохранения №. Повреждение, при котором раздвигаются мягкие ткани, и образуется повреждение круглой или овальной формы с ровными краями, характерны именно для перфорации в результате ранения каким-либо предметом, а не в результате пролежней от сдавления каловыми камнями. Согласно заключению гистолога отверстие было округлой формы с ровными краями. Также это было видно на представленных фотографиях, признаков некроза нет. На УЗИ зафиксированы признаки колостаза, на основании чего можно было заподозрить кишечную непроходимость и развитие септического состояния. Образование перфорации каловыми камнями экспертами исключалось поскольку не было изменений тканей прямой кишки. За основу взяты те медицинские документы, которые были предоставлены изначально. В данном случае в заключение патологоанатома описано, что имеются дефекты с ровными краями, а некроз слизистой описан был на другом участке - расположенном выше. Основной причиной смерти явилось повреждение стенки толстого кишечника, которое привело к определенным последствиям через осложнения, к сепсису, полиорганной недостаточности. Каких-либо гнойных очагов в сердце выявлено не было. Контроль качества существует на нескольких уровнях, экспертные заключения изучаются заведующим отделения. В случае поступления каких-либо жалоб, контроль качества осуществляется комиссией более опытных экспертов. В данном случае не было оснований подвергать комиссионному разбору эти экспертизы относительно контроля качества. Поскольку факт неудачной постановки клизмы зафиксирован 19.07, появление болей внизу живота, ухудшение состояния пациентки и наступление смерти, то вся эта цепочка событий началась от первоначально неудачно поставленной клизмы. В своей повседневной практике эксперты сталкиваются с подобными экспертизами, но иногда самостоятельно ответить на какие-либо вопросы не могут и привлекают специалистов. Его задачей было установить причину смерти и причинно-следственную связь с дефектами. Состояние пациентки было тяжелое, учитывали и возраст, и состояние здоровья пациентки ФИО81. Но, когда пациент поступает на плановую операцию, а умирает от перфорации толстой кишки, говорить о том, что она умерла из-за тяжелого состояния или возраста невозможно. За основу бралось заключение патологоанатома. Своим заключением подтвердили микроскопические изменения, макроскопическое исследование не проводили. Акт гистологического исследования был изготовлен в рамках экспертного заключения. Кровотечения не было, поскольку все зависит от зоны травмирования. Возможно, там не проходили крупные кровеносные сосуды, кровотечение было минимальным. Боли были сразу, но они были купированы обезболивающим. На основании тех изменений, которые были описаны патологоанатомом при вскрытии, а именно наличие гнойника за перфоративным отверстием сделан вывод о причине повреждение стенки прямой кишки в виде перфорации проникающего в клетчатку малого таза. Эксперт Ванин, который был приглашен для производства экспертизы № в т. № на л.д. 100-142, является штатным врачом бюро СМЭ, поэтому разрешение на его привлечение к участию в производстве экспертизы не требовалось. Привлечение врача-хирурга Половинкина было согласовано с лицом, назначившим экспертизу, то есть со следователем Пидшморга. Этот вывод эксперта был сделан совместно с врачом колопроктологом Половинкиным. Действия хирурга Ченского после обращения к нему медсестры Пантюхиной были верными. Им были извлечены каловые камни, которые и являлись препятствием к постановке клизмы, после чего он присутствовал при выполнении повторной клизмы, а через час им были зафиксированы схваткообразные боли в животе. Данные жалобы были отнесены к последствиям проведения клизмы, в связи с чем, была назначена инъекция тринальгина, после которой происходит значительное снижение болевого синдрома. Врач действовал в соответствии с теми выводами, которые он сделал после осмотра пациентки. То есть, если бы перфорации не было, эти действия были бы обоснованы для снятия болевого синдрома. В данном случае не было заподозрено наличие перфорации. Оценка действий Ченского была произведена за период оказания медицинской помощи ФИО81. После обращения медсестры Пантюхиной и до момента окончания его дежурства Ченский должен был заподозрить перфорацию. Врачи не акцентировали внимание на жалобы, возникшие спустя час после постановки очистительной клизмы. Перечисленные на стр. 79 заключения дефекты способствовали прогрессированию воспалительного процесса и ухудшению состояния пациентки. В случае, если бы врач Атапин своевременно бы заподозрил ранение толстой кишки, связал это с проведение клизмы, вызвал бы консилиум как лечащий врач и в том случае, если бы врачи хирурги установили бы правильный диагноз, тогда имелась возможность избежать смертельного исхода. Прямой связи не установили между действиями Атапина и наступлением смерти, поскольку это не его профиль, он врач ортопед-травматолог. Если бы 21.07, когда пациентку ФИО81 осматривал врач хирург Аксенов, была установлена острая хирургическая патология, возможно было бы исправить состояние пациента. ФИО82 возглавляла консилиум, ею, как и другими членами консилиума была допущена недооценка симптомов, появившихся после постановки очистительной клизмы пациентке ФИО81, что привело к прогрессированию состояния пациентки. На данном этапе изменить что-либо уже не представлялось возможным. Она могла обратить внимание на связь между проведением очистительной клизмы и возникновением симптоматики. Хирург Пашаева наблюдала пациентку с 17 ч 00 минут 21.07 до 07 ч 00 минут 22.07, врач колопроктолог Козловский осматривал пациентку 22.07 Между осмотром Пашаевой и осмотром Козловского состояние пациентки ухудшилось. На момент осмотра Козловским состояние было крайне тяжелое, проведение какой-либо операции сопровождалось определенными рисками. На основании медицинской документации и ухудшения состояния пациентки врачам необходимо было сообщить об этом заведующему отделения. Судебно-медицинский диагноз экспертами не устанавливается, поскольку в данном случае они не исследовали труп. Эксперты пришли к выводу, что повреждение образовано жестким наконечником груши, которая применяется для проведения очистительной клизмы. По отношению к кишечнику данный предмет может рассматриваться как образующий колотое ранение. Кроме того, обследования пациентки ФИО81 не были организованы в режиме «Цито», что так же отражено в медицинских документах.

Допрошенный в судебном заседании в качестве эксперта ФИО36 пояснил, что он входил в состав экспертной комиссии по проведению дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ФИО2, по результатам которой дано заключение № от ДД.ММ.ГГГГ. Основные материалы, которые использовались при проведении экспертизы, это постановление следователя, медицинские документы, история болезни больной ФИО81. Экспертами изучается первоисточник и даются ответ на вопросы следователя. Он отвечал на вопросы ортопедо-травмотологической службы. Участвовал в обсуждении других вопросов. Сделаны выводы, что Атапин сам не мог предотвратить смерть пациентки, поскольку при постановке правильного диагноза дальнейшим лечением должен был заниматься хирург и проктолог. Это означает оказание квалифицированной помощи по каждому направлению, но каждую патологию лечит профильный специалист. Атапиным выявлена ортопедическая патология. В процессе лечения была выявлена патология, не позволяющая прооперировать больную, приняты меры по лечению. По данным экспертизы и материалов дела, на определенном этапе произошли лабораторные изменения. Их нужно было интерпретировать и начать более активное лечение. Лечащий врач должен быть насторожиться, что у больной боли в животе являются прогрессирующими, что послужило бы основанием для вызова смежных специалистов хирурга и гастроэнтеролога. Состояние пациентки было беспокойное, что являлось основанием для отложения операции. Динамическое наблюдение предусматривает более частый осмотр больной, забор анализов, вызов смежного специалиста. Наблюдение в динамике ФИО81 было обязательно. При выявлении другого заболевания, тяжесть которого является более угрожающей жизни пациента, больной переводится в профильное отделение, в котором назначается лечащий врач, а бывший лечащий врач становится консультантом, который продолжает наблюдение по своему профилю. Решение консилиума обязательно к исполнению лечащим врачом. Все несут ответственность за принятое решение. ФИО82 как заместитель главного врача возглавляя консилиум 22.07 и имея специальность гастроэнтеролог, обладала достаточной подготовкой, чтобы делать назначения врачам членам консилиума о расширении объема диагностического поиска.

Допрошенный в судебном заседании в качестве эксперта ФИО63 пояснила, что она входила в состав экспертной комиссии в качестве врача-рентгенолога по проведению комиссионной судебно-медицинской экспертизы ФИО2, по результатам которой дано совместное заключение № от ДД.ММ.ГГГГ. В ходе экспертизы ею были описаны снимки эндоскопом, рентгенограммы. Снимки ей были предоставлены лаборантами. Экспертное заключение она подписала в части проведенного ею исследовани. Все врачи, проводившие данное экспертное заключение были разных специальностей, в том числе и узких направлений. Эксперту на обозрение представлен том № л.д. 80. Эксперт подтвердил наличие свое подписи в документе.

Допрошенный в судебном заседании в качестве эксперта ФИО64 пояснил, что он входил в состав экспертной комиссии по проведению комиссионной судебно-медицинской экспертизы ФИО2, по результатам которой дано совместное заключение № от ДД.ММ.ГГГГ. Про проведения экспертизы эксперт назначается администрацией краевой клинической больницы. Для проведения данной экспертизы была предоставлена история болезни стационарного больного, амбулаторная карта, протокол патологоанатомического вскрытия. Методическая литература, которая использовалась, была им указана в конце заключения, затем по просьбе следователя дополнительно даны сведения о законах, письмах. Ими было установлено, что пациентка умерла от гнойно-септических осложнений, полиорганной недостаточности, развившегося сепсиса. В заключении написал, что больная получила травму за месяц до того, как поступить в железнодорожную больницу: субкапитальный перелом шейки левого бедра со смещением отломков, также страдает сопутствующей патологией сердечно сосудистой, гипертонической и болезнью двенадцатиперстной кишки, кроме того страдает привычными запорами. Если говорить об осложнениях, которые развились, диагноз поставлен был правильно, но с опозданием. Теоретически можно правильно поставить любой диагноз, но не всегда получается, так как хочется. В данной ситуации было проведено подавляющее большинство исследований, которые были необходимы для постановки диагноза, но диагноз не установлен. Единственным невыполненным исследованием, которое бы помогло, была компьютерная томография таза, хотя компьютерная томография живота была сделана, но без учета таза. Если бы эта часть тела попала под компьютерный томограф, возможно, помогло выявить признаки повреждения прямой кишки. Лечение проводилось в недостаточном объёме, что привело к поздней диагностике гнойно-септических осложнений. Если бы диагноз повреждение прямой кишки был установлен своевременно, то были бы предприняты меры по профилактике развития гнойно-септических осложнений. Ухудшение состояния пациентки связано с постановкой очистительной клизмы. Это предположение позволило бы более объемно выполнить исследования, то есть дополнить исследование таза, как томографическими методами, так и эндоскопическими. Что касается постановки самой клизмы, учитывая, что протокола постановки клизмы не существует, но его и не было в истории болезни, стоит считать, что технологически постановка клизмы выполнялась правильно, но были все условия для развития осложнений, это наличие недиагностированных до операции каловых камней, которые вызвали пролежень в отделе прямой кишки. Наличие камня в прямой кишке способствовало неправильному направлению наконечника клизмы, это те неблагоприятные условия, которые способствовали развитию этого осложнения, а не сама техническая оплошность медсестры. Учитывая, что эта манипуляция проводится ежедневно и неоднократно медицинскими сёстрами, предположить, что она делается неправильно, будет неверным. Если бы все консультирующие и лечащие врачи связали ухудшение состояния с постановкой клизмы, то выполнение эндоскопического исследования могло бы помочь в постановке диагноза. На одном из УЗИ-исследований описывалось утолщение стенки сигмовидного отдела прямой кишки, расслоение стенок, отёк подслизистого слоя, те места, где лежали каловые камни, это подтверждено на патологогистологическом исследовании, патологоанатомическом вскрытии. Эти повреждения также могут привести к развитию сепсиса. В заключении, которое он давал для судебно медицинской экспертизы все подробно написано. Акт повторного гистологического исследования он читал, в рассмотрении ситуации участвовал как член комиссии. В анамнезе была постановка очистительной клизмы и то, повреждение, которое описывает патологоанатом, расположено в типичном месте, где проходит повреждение прямой кишки в районе постановки клизмы. Прямая кишка имеет своё направление и постановка клизмы должна осуществляться по направлению анатомической структуры, сначала по ходу анального канала, затем по ходу прямой кишки. Если этого не происходит в правильном направлении, то кишка повреждается именно в типичном месте. Анальный канал и прямая кишка расположены под углом 90 градусов, так должен был продвигаться наконечник клизмы, вероятно так и продвигался. Если второй поворот после 90 градусов удлинить или изменить его направление можно привести к повреждению. Диагноз был установлен на операции, когда развилась клиника, в описании протокола операции это написано. Характер выпота брюшной полости был гнойным. Он развивается не ранее чем через сутки. При обследовании ФИО81 методом ректороманоскопии, фиброколоноскопии возможно было установить правильный диагноз. В случае экстренных ситуаций, которые требуют уточнение диагноза, выполнение эндоскопического исследования проводят без всякой подготовки. В данной ситуации диагностическая лапароскопия был возможным методом исследования для того, чтобы выяснить, что происходит в животе ФИО81. Лапароскопия была бы методом диагностики перитонита, что позволило бы санировать брюшную полость и избавить хотя бы от этого симптома. Существует письмо ФОМС, где указывается, что не существует стандартов медицинской помощи, что эксперты и ФОМС должны руководствоваться общепринятой клинической практикой. Никакими документами не регламентируется необходимость составления протокола постановки очистительной клизмы. В протоколе написано, что есть отверстие, есть небольшой абсцесс, который дренировался в прямую кишку, это может быть отягощающий фактор, потому что флегмоны как таковой патологоанатом не описывает. Больная поступила с тяжёлой травмой костей тазобедренного сустава и капитальным переломом левой бедренной кости со смещением отломков, месяц пролежала в дооперационном сапожке, т.е. фоном ее травмы был постоянный болевой синдром и на этом фоне вычленить жалобу при постановке клизмы очень сложно. Явных симптомов указывающих на то, что имеется перфорация стенки прямой кишки не было, но было ухудшение состояния. Часть прямой кишки регулируется по-особому, там нет никаких чувствительных окончаний и боли, связанные с повреждением самой стенки, не будет. Боли могут возникнуть только если происходит дополнительное травмирование тазовой фасции, которая покрывает крестец. Если бы выполнили компьютерную томографию таза, то с большой вероятностью могли бы увидеть газ в параректальной, что безусловно помогло бы поставить правильный диагноз и вспомнить, что больной делали клизму. В этой ситуации было бы принято решение о формировании разгрузочной калостомы и возможно процесс пошёл бы другим путём, хотя в этой ситуации прогнозировать очень сложно, надо было обратиться к реаниматологам, чтобы они проанализировали вероятность исхода на тот момент. Задачи поставить правильный диагноз у экспертов не было, а лишь была задача выяснить на каком этапе была допущена ошибка и к чему она привела. Цепь событий, которые произошли со ФИО81, первая патология это та, с которой она поступила в отделение - субкапитальный перелом, привычные запоры, язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, как потом установлено. Второе событие - это подготовка к операции, постановка клизмы и развившиеся осложнения. Следующим событием - диагностика, затем операция и конечным итогом летальный исход. Ни одно из звеньев из этой цепи удалить нельзя, первое звено (субкапитальный перелом, привычный запор, язвенная болезнь) это та патология, которая создала все условия для того, чтобы произошло осложнение во время постановки клизмы, это патология, которая затруднила диагностику, не позволила подумать, потому что она сопровождается болевым синдромом, постановка клизмы. Кроме того больная лежачая, больная пожилая, в звене диагностики это создало определённые сложности. Травматологи провели большую работу - они вызвали нескольких консультантов, созвали консилиумы, выполнили все рекомендации консилиума. Следующее звено - операция, это то звено, которое приблизило летальный исход. Если бы своевременно было диагностировано, было все выполнено, как положено по самому диагнозу, летальный исход возможно бы не произошёл, но здесь есть связь между неправильной диагностикой и летальным исходом. Наличие каловых камней не говорит о том, что у больной вообще не будет стула, жидкая часть кала проникает между стенкой кишки и по мере накопления создаётся впечатление, что больная регулярно ходит в туалет, хотя кал по-прежнему будет оставаться внутри, также происходит при опухолевых заболеваниях толстой кишки. Ободочная прямая кишка делает в определённых местах совершенно чёткие изгибы, есть сигмовидная кишка, которая С-образной формы, ректосигмоидный отдел, который также изгибается и переходит в прямую кишку. Все произошло из-за несвоевременной диагностики осложнений, которое произошло по определённым объективным причинам. Дело не в повреждении прямой кишки, дело в том, что данное осложнение должно быть вовремя диагностировано. Врачу Ченскому нужно было предположить само повреждение и ночью либо утром доложить лечащему врачу, заведующему отделением, а дальше предпринять меры для диагностики этого повреждения. ФИО82 должна была сделать выводы из того, что ей доложили лечащий врач, хирург, реаниматолог, все кто участвовали в консилиуме. Они должны доложить каждый свое мнение, а он должна сделать выводы и конечно сформулировать дальнейший план лечения и диагностики. Роль администратора, который организует консилиум по требованию лечащего врача, заключается в том, чтобы он организовал правильно проведение этого консилиума, выслушал все стороны, сделал выводы и предложил, может, не давал указания, а предложил тот план обследования и лечения, который предложит специалист. В результате перфорации полого органа, который расположен в забрюшином пространстве в малом тазу, всегда образуется газ, он попадает через отверстие в пареректальную клетчатку, пропальпировали это снаружи невозможно. Если описанная патологоанатомом полость, которая расположена возле перфоративного отверстия, это и есть участок газа, то его можно было увидеть во время рентгенологического исследования таза. Все члены консилиума обязаны присутствовать при осмотре, если его не было, а он был записан, это нарушение. Если нет подписи в истории болезни, скорее всего это дефект ведения истории болезни, нерадивое отношение к медицинским документам. Такое встречается часто, руководитель часто занят, спешит, и не ставит свою подпись. С выводами заключения комиссии эксперт ознакомился во время рабочего дня, после подписал. При даче заключения он исходил только из того, что ему было предоставлено, все отобразил в своём экспертном мнении.

Из оглашенных в судебном заседании показаний свидетеля Свидетель №20 данных ею в ходе предварительного следствия следует, что в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ она находилась на лечении в отделении травматологии больницы РЖД по адресу: <адрес>, с диагнозом «Артроз коленного сустава». В период лечения вместе с ней в палате № находилась больная - ФИО2, которой было около 80 лет, она проходила лечение в виду наличия у нее перелома бедра. Примерно через день или два после ее поступления в больницу, в вечернее время медицинская сестра и санитарка ставили ФИО2 клизму. При выполнении данной процедуры ФИО2 стонала, так как ей было больно. После проведения клизмы ФИО2 жаловалась на боли в животе. Если она не ошибается, примерно через день ФИО2 перевели в реанимационное отделение, где последняя скончалась.

Из оглашенных в судебном заседании показаний специалиста ФИО65 данных ею в ходе предварительного следствия следует, что она занимает должность начальника юридического отдела министерства здравоохранения <адрес>.    Консилиум врачей - это консультативный орган, который представляет собой совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей. Консилиум созывается лечащим врачом для совместного установления состояния здоровья пациента, его диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированное отделение медицинской организации. При созыве консилиума лечащий врач продолжает нести ответственность за лечение пациента. После ознакомления с заключением комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО65 показала, что согласно ст. 70 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», все исчерпывающие меры для установления верного диагноза ФИО2 должен был предпринять ее лечащий врач, который организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента.

Из оглашенных в судебном заседании показаний специалиста Свидетель №23 данных ею в ходе предварительного следствия следует, что она работает в должности преподавателя Краснодарского муниципального медицинского института высшего сестринского образования, являясь ассистентом кафедры терапии с курсом педиатрии на протяжении 10 лет. Имеет высшее медицинское образование. По результатам обучения ею получена специальность - «организация сестринского дела». Ее медицинский стаж в практическом здравоохранении 40 лет, имеет почетное звание - заслуженный работник здравоохранения России. Клизма - это введение жидкости в нижние отделы кишечника с целью очищения, то есть искусственного выполнения акта дефекации. Жидкость усиливает моторику кишечника, что способствует очищению кишечника при запорах, и выполняется, в том числе с целью подготовки кишечника для оперативного лечения, перед полосными операциями, при диагностических исследованиях. Жидкость может вводиться с помощью кружки Эсмарха и использованием наконечников. Глубина введения наконечника в среднем 8-10 см, выполняется в зависимости от состояния пациента на левом боку или в положении на спине. Выбор метода очистки кишечника назначает врач с учетом имеющихся показаний и противопоказаний у конкретного больного. После ознакомления с протоколом дополнительного допроса свидетеля Пантюхиной И.Н. от ДД.ММ.ГГГГ, Свидетель №23 показала, что исходя из ответа Пантюхиной И.Н. о том, что при проведении клизмы она практически на ощупь, то есть при затрудненной визуализации анального отверстия вставляла наконечник клизмы, можно сделать вывод о возможности травмирования (причинении перфорации) задней стенки прямой кишки при первой попытке введения наконечника. Выполнение клизмы в положении лежа на спине, является допустимым. Вместе с тем, при подобном положении пациента и при поднятии таза может происходить изменение анатомического положения внутренних органов, в связи с чем, при наличии каловых камней, которые создали препятствие для прохождения наконечника клизмы и дополнительных усилиях, возможна травматизация задней стенки прямой кишки на уровне нижней или средней трети задней стенки прямой кишки наконечником клизмы. Сведения о том, что Пантюхина И.Н. не смогла ввести наконечник клизмы даже на 0,5 см, как ею указано в допросе от ДД.ММ.ГГГГ, не может соответствовать действительности, так как это очень маленькое расстояние, при котором наличие камней легко бы просматривались визуально.

Из оглашенных в судебном заседании показаний специалиста ФИО66 данных им в ходе предварительного следствия следует, что он работает врачом-колопроктологом в ГБУ <адрес> «Ростовская областная клиническая больница» на протяжении 12 лет, имеет высшее медицинское образование, в 2002 году окончил Ростовский государственный медицинский университет по специальности «лечебное дело». После ознакомления с представленным заключениями комиссионных судебно-медицинских экспертиз (заключениями экспертов) №, №, №, а также с двумя фотографиями, приобщенными материалам дела по результатам рассмотрения ходатайства обвиняемого Атапина В.Г., ФИО66 показал, что заключения экспертиз он считает обоснованными. Повреждение задней стенки прямой кишки, выявленное в ходе вскрытия ФИО2 находится на расстоянии 25 мм выше зубчатой линии, которая в свою очередь находится на расстоянии примерно 2,4-4,0 см (индивидуально у разных людей) от заднепроходно-кожной линии. Таким образом, выявленная перфорация задней стенки прямой кишки находится на расстоянии не более 6,5 см от заднепроходно-кожной линии. Данное повреждение могло быть причинено наконечником клизмы при процедуре постановки клизмы в положении пациента лежа на спине. При этом, чтобы допустить подобное повреждение усилие должно было быть значительным. Повреждение в виде перфорации прямой кишки выявить при пальцевом методе диагностики являлось проблематичным, однако даже если в прямой кишке имелся кал, не являлось невозможным. Пальцевой метод диагностики заключается в пальпации стенок прямой кишки и оценки характера содержимого прямой кишки (оценка консистенции, цвета кала, его наличия). Симптомами перфорации прямой кишки могут являться кровянистое выделение из ануса, боль в области таза. При этом кровянистое выделение не является обязательным признаком перфорации прямой кишки, так как перфорация может и не сопровождаться кровотечением, что зависит от индивидуальных особенной сосудистой архитектоники, то есть в случае если перфорация произойдет на участке, где нет сосудов, крови может быть в очень малом количестве, которое не выделится из просвета кишки. Осложнениями перфорации прямой кишки являются парапроктит, флегмона клетчаточных пространств таза, забрюшинной клетчатки, перитонит, абдоминальный сепсис с явлением полиорганной недостаточности. После ознакомления с представленным наконечником для кружки «Эсмарха» и микроклизм, изъятых в качестве образца в медицинском учреждении <адрес>, ФИО66 показал, что наконечником клизмы, аналогичным представленному, возможно было нанести ятрогенное повреждение в виде перфорации задней стенки прямой кишки. Ректороманоскопия является методом медицинской диагностики, при котором производится визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. Назначается при подозрениях на патологию прямой кишки. При наличии чистой кишки, то есть после производства клизмы, пациенту можно провести ректороманоскопию. Наличие перелома шейки бедра не является противопоказанием для проведения ректороманоскопии, в данном случае какого-либо риска для проведения указанной процедуры не имеется. Фиброколоноскопия, это эндоскопический метод медицинской диагностики слизистой оболочки толстой кишки, назначается при подозрениях на патологию толстой кишки. При наличии подозрения на перфорацию забрюшинной части прямой кишки фиброколоноскопия не являлся приоритетным при наличии возможности выполнения ректороманоскопии, которая проще в выполнении и безопаснее. Лапароскопия, это диагностическая операция, выполняемая с целью диагностики патологий брюшной полости, в ходе которой выполняется несколько отверстий для введения манипуляторов и видеокамеры. При подозрении на наличие паталогии органов брюшной полости, в том числе, острохирургических, после выполнения всех менее инвазивных методов обследования и их неинформативности может быть применен данный метод, являющийся операцией. В случае проведения ФИО2 лапароскопии серозно-фибринозный разлитой перитонит безусловно был бы выявлен.

Из оглашенных в судебном заседании показаний специалиста ФИО67 данных им в ходе предварительного следствия следует, что он работает заведующим кафедрой хирургических болезней № ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, являясь практикующим хирургом клиники указанного учреждения с 1998 года. Имеет высшее медицинское образование, в 1997 году окончил Ростовский государственный медицинский университет по специальности «лечебное дело». После ознакомления с представленным заключениями комиссионных судебно-медицинских экспертиз (заключениями экспертов) №, №, №, а также с двумя фотографиями, приобщенными материалам дела по результатам рассмотрения ходатайства обвиняемого Атапина В.Г., ФИО67 показал, что повреждение задней стенки прямой кишки, выявленное в ходе вскрытия ФИО2 находится на расстоянии 25 мм выше зубчатой линии, которая в свою очередь находится на расстоянии примерно 2,4-4,0 см от заднепроходно-кожной линии, то есть выявленная перфорация задней стенки прямой кишки находится на расстоянии не более 6,5 см от заднепроходно-кожной линии. Симптомами перфорации могут являться патологические выделения из прямой кишки (гной, кровь), боль в области заднего прохода и промежности. Вследствие перфорации возможно развитие тазовой флегмоны, острого парапроктита различной локализации, свищей. В случае наличия подобного дефекта задней стенки прямой кишки (перфорационного отверстия), его выявление возможно методом аноскопии или ректороманоскопии. Ректороманоскопия позволяет провести детальный осмотр стенок прямой кишки. Назначается при подозрениях на патологию прямой кишки. Наличие перелома шейки бедра не является противопоказанием для проведения ректороманоскопии. Аноскопия позволяет посмотреть анальный канал и нижнеампулярный отдел прямой кишки, то есть ее конечные отделы. Алгоритм действия хирурга в подобной ситуации, подобной ситуации со ФИО2, как правило, включает проведение ректороманоскопии при подозрении на любое повреждении стенки прямой кишки. Лапароскопия, это диагностическая операция, выполняемая с целью диагностики патологий брюшной полости, в ходе которой выполняется несколько отверстий для введения манипуляторов и видеокамеры. При подозрении на наличие патологии органов брюшной полости, в том числе, острохирургических, после выполнения всех менее инвазивных методов обследования и их неинформативности может быть применен данный метод, являющийся операцией. В случае проведения ФИО2 лапароскопии серозно-фибринозный разлитой перитонит безусловно был бы выявлен.

Из оглашенных в судебном заседании показаний специалиста ФИО68, данных им в ходе предварительного следствия следует, что она работает преподавателем колледжа ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, где преподает учебный междисциплинарный комплекс по сестринскому уходу при различных заболеваниях и состояниях. Имеет высшее медицинское образование, по результатам обучения ею получена специальность - «лечебное дело». Медицинская манипуляция «очистительная клизма» выполняется медицинской сестрой, имеющей диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: «лечебное дело», «акушерское дело», «сестринское дело» и имеющей навыки выполнения данной простой медицинской услуги. Процедура постановки клизмы - это введение жидкости в нижние отделы кишечника с целью очищения кишечника, то есть искусственного выполнения акта дефекации с лечебной или диагностической целью. Жидкость усиливает моторику кишечника, что способствует очищению кишечника при запорах, с целью подготовки кишечника для оперативного лечения, перед полостными операциями, при диагностических исследованиях. Жидкость может вводиться с помощью одноразовой или многоразовой кружки Эсмарха. Глубина введения наконечника согласно стандарту 10-12 см, выполняется, в зависимости от состояния пациента, на левом боку (чаще всего) или в положении на спине с согнутыми в коленях и разведенными в сторону ногами (в особых случаях малоподвижности пациента). В случая соблюдения алгоритма выполнения манипуляции, очистительная клизма является безопасной процедурой. В случае нарушения техники выполнения манипуляции (неверное положение пациента, неправильное положение наконечника и глубина его введения, неправильное направление введения наконечника) могут наступить определенные осложнения, выраженные в повреждении слизистой оболочки прямой кишки. Хотя клизменный наконечник имеет округлую гладкую форму, при избыточном, чрезмерном усилии может произойти повреждение слизистой оболочки прямой кишки. В случае появления препятствия по ходу движения наконечника медицинская сестра обязана прекратить процедуру и сообщить о трудностях в проведении медицинской услуги лечащему врачу. Любая медицинская манипуляция, проводимая медицинской сестрой, должна происходить в строгом соответствии с алгоритмом выполнения манипуляции. Возраст является фактором, который влияет на общее функциональное состояние пациента, однако не может являться прямым фактором возникновения перфорации задней стенки прямой кишки, в случае выполнения медицинской услуги в соответствии с технологией, никаких возрастных ограничений и особенностей не имеется. После ознакомления с протоколом осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в ходе которого осмотрен наконечник для кружки Эсмарха и микроклизм, ФИО68 показала, что подобным наконечником клизмы теоретически возможно нанести повреждение стенки прямой кишки при нарушении технологии выполнении процедуры и чрезмерном усилии.

Допрошенный в судебном заседании по ходатайству стороны защиты в качестве свидетеля ФИО80 пояснил, что главный врач и заместитель руководителя лечебного отделения относятся к административному персоналу, не имеют право вмешиваться в лечебный процесс, их деятельность регулируется медицинским справочником, должностной инструкцией, но и ФЗ №, где указано, что медицинское вмешательство производится только специалистом, имеющим право на данный вид вмешательства по роду деятельности, по своему сертификату. Заместитель главного врача и руководитель контролирует полный процесс, поэтому в его функции входит руководства, непосредственно правом вмешательства в лечебный процесс он не имеет. ФЗ № ст. 48, врачебная комиссия - это специально создаваемая временное или постоянное подразделение медицинской организации, который возглавляет главный врач или заместитель главного врача, соответственно работа регулируется внутренним положением. В статье не указано, чтобы кто-то имел большие полномочия права по отношению к другим, все равны. Предусмотрено, что в случае необходимости оказания экстренной медицинской помощи, медицинский работник действует самостоятельно по утвержденным стандартам. Никакими нормативными актами и положениями созыв экстренного консилиума не регламентируется. Процедуры, лечение, своевременная диагностика, предотвращение осложнений по ст. 70 ФЗ № возлагаются на лечащего врача. Врач принимает решения у постели больного в тот момент, когда могут быть изменения в лечении, изменения диагностике и достижение иного результата. Вместе с тем, были ли выявлены нарушения в лечении ФИО81, пояснить не смог. Согласно ст. 70 ФЗ-323, окончательное решение и ответственность за диагностику лечения несет лечащий врач, так же указано, выполнение решения консультантов, только по согласованию с лечащим врачом. Любое заболевание имеет этапность и на каждом этапе должно приниматься своевременное решение, и только следующий этап может показать, правильно ли было принято решение. В случае экстренной ситуации, если угрожало жизни и здоровью пациента хирурги, которые осматривали пациентку, могли принять решение о проведении диагностических исследованиях.

Помимо изложенного вина подсудимых подтверждается представленными стороной обвинения и исследованными в ходе судебного разбирательства письменными доказательствами:

- заключением врача-эксперта Росздравнадзора Свидетель №15 по случаю оказания медицинской помощи больной ФИО2 от января 2017 года, согласно которому больная ФИО2 поступила в ОТО НУЗ «Отделенческая клиническая больница на <адрес>» ОАО «РЖД» ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: «Закрытый перелом шейки левого бедра (ДД.ММ.ГГГГ). В стационаре предполагалось выполнение однополюсного эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Пребывание в стационаре ДД.ММ.ГГГГ осложнилось перфорацией задней стенки нижне-ампулярного отдела прямой кишки, с последующим развитием пельвиоректального парапроктита, флегмоны тазовой клетчатки, флегмоны забрюшинной клетчатки, распространенного перитонита, сепсиса и септического шока. Наличие перитонита не было диагностировано своевременно (не использован вариант диагностической лапароскопии), перитонит в стационаре прогрессировал в течение 3 суток. Непосредственной причиной летального исхода явились септический шок и полиорганная недостаточность (т. 10, л.д. 119-120);

- актом проверки территориальным органом Росздравнадзора по <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ № о проведении внеплановой документарной проверки в отношении НУЗ «Отделенческая клиническая больница на <адрес>» ОАО «РЖД», в ходе которой были выявлены нарушения обязательных требований, установленных пп. «р» п. 4 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №ан выразившиеся в наличии дефектов в обследовании, выборе метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения. В стационаре гражданке ФИО2 предполагалось выполнение однополюсного эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Пребывание в стационаре ДД.ММ.ГГГГ осложнилось перфорацией задней стенки нижне-ампулярного отдела прямой кишки, с последующим развитием пельвиоректального парапроктита, флегмоны тазовой клетчатки, флегмоны забрюшинной клетчатки, распространенного перитонита, сепсиса и септического шока. Наличие перитонита не было диагностировано своевременно (не использован вариант диагностической лапароскопии), перитонит в стационаре прогрессировал в течение 3 суток. Непосредственной причиной летального исхода явились септический шок и полиорганная недостаточность.    Ответственным лицом за установленные нарушения является НУЗ «Отделенческая клиническая больница на <адрес>» ОАО «РЖД» (т.2, л.д 75-79 ).

-    заключением судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому перфорация прямой кишки у ФИО2 произошла не за счет каловых камней с формированием пролежней, а в результате ятрогенного повреждения стенки прямой кишки наконечником клизмы при выполнении предоперационной подготовки толстого кишечника ДД.ММ.ГГГГ. В последующем за счет перфорации произошло развитие пельвиоректального парапроктита, флегмоны клетчаточных пространств таза, забрюшинной клетчатки, серозно-фибринозного разлитого перитонита, тяжелого абдоминального сепсиса, приведшего к полиорганной недостаточности, послужившей непосредственной причиной смерти. Возможность поставить правильный диагноз была как на этапе консервативного ведения пациентки, так и интраоперационно. Однако, обследование больной на этапе поиска причин развития динамической кишечной непроходимости было проведено не в полном объеме и несвоевременно: - компьютерная томография выполнена лишь ДД.ММ.ГГГГ (на третьи сутки после появления первых жалоб); при этом не проводилось исследование таза – в случае его проведения можно было бы выявить наличие газа в клетчаточных пространствах таза и в подслизистом слое кишки; - не использован вариант диагностической лапароскопии, с целью более раннего поиска причин ухудшения состояния больной. Также имела место недооценка результатов лабораторного и инструментального обследования: - наличие сдвига лейкоцитарной формулы влево (в виде нарастания уровня палочкоядерных нейтрофилов) в совокупности с снижением уровня лейкоцитов, гемоглобина, тромбоцитов, белка, значительным повышением уровня С-реактивного белка, мочевины, креатинина, - все это указывало на наличие гнойно-септического очага воспаления; - выявленные при проведении УЗИ воспалительные изменения в стенке сигмовидной и прямой кишки (в виде утолщения, нарушения дифференциации слоев, снижение эхогенности) не были учтены хирургом и колопроктологом, их наличие требовало дополнительного проведения ректороманоскопии и фиброколоноскопии. Все это в совокупности привело к тому, что своевременно не была диагностирована перфорация прямой кишки и флегмона тазовой и забрюшинной клетчатки. Возможность предотвратить летальный исход имелась. При проведении лечения ФИО2 медицинскими работниками НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» был допущен ряд дефектов: - при проведении очистительной клизмы была повреждена стенка нижнеампулярного отдела прямой кишки; - компьютерная томография проведена несвоевременно и не в полном объеме – не исследовались органы таза; - не была проведена диагностическая лапароскопия; - не приняты во внимание изменения в ректосигмоидальном отделе кишечника, выявленные при проведении УЗИ, в связи с чем, не были выполнены ректороманоскопия и фиброколоноскопия; - недооценены изменения в общем анализе крови, биохимические показатели, которые в совокупности с клинической картиной указывали на наличие гнойно-септического состояния. Смерть ФИО2 наступила вследствие того, что не были диагностированы перфорация стенки прямой кишки и ее осложнения (в виде флегмоны клетчатки таза, забрюшинной флегмоны), и соответственно не проведено никаких действий направленных на их устранение. Таким образом между вышеуказанными дефектами, допущенными при лечении ФИО2 и наступлением смерти имеется прямая причинно-следственная связь (т. 6, л.д. 80-107);

-    заключением судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому ФИО2 при выполнении клизмы было причинено повреждение нижнеампулярного отдела прямой кишки, в виде перфорации ее стенки, проникающей в клетчатку малого таза, расценивающееся как тяжкий вред здоровью (т. 7, л.д. 23-48);

-    заключением судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому врач травматолог-ортопед Атапин В.Г. являлся лечащим врачом пациентки ФИО2, поступившей ДД.ММ.ГГГГ на плановое оперативное лечение (однополюсное эндопротезирование левого тазобедренного сустава) в отделение травматологии и ортопедии с диагнозом: «Закрытый субкапитальный перелом левой бедренной кости со смещением отломков». При оказании ДД.ММ.ГГГГ медицинской помощи ФИО2 Атапиным В.Г. были допущены следующие дефекты: - с учетом ранее имевшихся жалоб пациентки при выполнении клизмы, для консультации утром ДД.ММ.ГГГГ не вызван хирург; - после ухудшения состояния ФИО2 в 15 часов 30 минут (падение артериального давления, тахикардия), а также с учетом учащения и характера стула (жидкий, трижды в течении дня) на консультацию не вызван хирург; - беспокойное поведение пациентки во время выполнения клизмы, а также развившиеся у нее жалобы ошибочно расценены как побочное действие принятого накануне феназепама; - после назначений кардиолога больная не осматривалась до ДД.ММ.ГГГГ; - при наличии отрицательной динамики в состоянии (что послужило причиной переноса сроков оперативного лечения на ДД.ММ.ГГГГ), больной в течении суток не назначалось и не проводилось какого-либо лабораторного и инструментального обследования. В связи с тяжелым состоянием ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ Атапиным В.Г. дважды созван врачебный консилиум, однако, учитывая клинико-лабораторные показатели от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, а также динамику прогрессирования ухудшения состояния пациентки с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, данные консилиумы были созваны несвоевременно – на момент их проведения состояние больной было крайне тяжелым и было обусловлено развитием гнойно-септического состояния с явлениями полиорганной недостаточности.

Заведующий травматолого-ортопедическим отделением Абдуев В.Б. осуществлял контроль за качеством оказания медицинской помощи ФИО2, участвовал в совместных обходах и осмотрах больной, согласовании тактики ее ведения, объема назначаемой терапии на всем протяжении ее нахождения в стационаре, в том числе после ухудшения состояния пациентки с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. При этом, как и в случае с лечащим врачом имела место индивидуальная недооценка клинических данных о динамике развития патологического состояния у пациентки, что не позволило своевременно решить вопрос о привлечении узких клинических специалистов (хирурга и колопроктолога), с целью диагностического поиска.

Медицинской сестрой Пантюхиной И.Н., при выполнении ФИО2 предоперационной подготовки толстого кишечника (очистительной клизмы) ДД.ММ.ГГГГ был допущен технический дефект – причинено ятрогенное повреждение (перфорация) задней стенки прямой кишки наконечником клизмы, за счет чего в последующем произошло развитие пельвиоректального парапроктита, флегмоны клетчаточных пространств таза, забрюшинной клетчатки, серозно-фибринозного разлитого перитонита, тяжелого абдоминального сепсиса с явлениями полиорганной недостаточности, послужившего непосредственной причиной смерти пациентки. Указанных последствий возможно было избежать при условии соблюдения медицинской сестрой Пантюхиной И.Н. техники выполнения очистительной клизмы.

Дежурным врачом-хирургом Ченским С.С. при оказании ФИО2 медицинской помощи после обращения медицинской сестры Пантюхиной И.Н., в связи с трудностями при выполнении очистительной клизмы было проведено пальцевое ректальное исследование, в ходе которого извлечены несколько каловых камней, которые, вероятнее всего, и являлись препятствием при постановке клизмы. Спустя час после выполнения клизмы им зафиксированы жалобы пациентки на схваткообразные боли в животе, отмечена болезненность по ходу толстого кишечника, которые квалифицированы, как результат проведения клизмы, в связи с чем, им назначена инъекция тринальгина (комбинированное анальгезирующее и спазмолитичекое средство), после которой отмечено о значительном уменьшении болевого синдрома. В данном случае Ченскому С.С. необходимо было провести осмотр пациентки в динамике, доложить лечащему врачу и заведующему отделением о ситуации с пациенткой, поднять вопрос о необходимости консультации колопроктолога с проведением дополнительного обследования (рентгенографии органов брюшной полости, ректороманоскопии, фиброколоноскопии, компьютерной томографии органов брюшной полости и таза), с целью исключения возможной травмы прямой кишки, что позволило бы своевременно установить правильный диагноз.

Врач-хирург Аксенов И.В. был привлечен для оказания медицинской помощи ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в качестве консультанта, по рекомендации гастроэнтеролога, для исключения острой хирургической патологии. При проведении консультационного осмотра Аксеновым И.В. были допущены следующие дефекты: - не собран анамнез заболевания: начало ухудшения состояния, характер жалоб, динамика их развития; - не дано рекомендаций по проведению дополнительных инструментальных методов обследования, с целью установления возможных причин прогрессирующего нарушения состояния больной: полипозиционная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза, КТ органов брюшной полости, ректороманоскопия, фиброколоноскопия; - не дана рекомендация о привлечении колопроктолога; - не рассматривался вопрос о проведении диагностической лапароскопии. У Аксенова И.В. на этапе осмотра ФИО2 имелась возможность установить правильный диагноз.

Дежурный врач-хирург Пашаева Р.В. участвовала в осмотрах ФИО2 с 17 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 07 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ. При оказании медицинской помощи ФИО2 ею были допущены следующие дефекты: - не собран анамнез заболевания: начало ухудшения состояния, характер жалоб, динамика их развития; - не дана индивидуальная оценка результатов лабораторного обследования (наличие сдвига лейкоцитарной формулы влево в виде нарастания уровня палочкоядерных нейтрофилов при нормальных показателях общего уровня лейкоцитов, в совокупности с значительным повышением уровня С-реактивного белка, мочевины, креатинина, указывало на наличие выраженной эндогенной интоксикации и наличии очага гнойного воспаления); - не даны рекомендации о выполнении лабораторных анализов в динамике для объективной оценки состояния пациентки; - не дана оценка результатам УЗИ органов брюшной полости - при наличии признаков пареза кишечника диагноз «Динамическая кишечная непроходимость» фигурирует в записях хирурга лишь, как одна из возможных причин эндогенной интоксикации; - при отсутствии положительного эффекта от проводимой консервативной терапии не дано рекомендаций по проведению дополнительных инструментальных методов обследования, с целью установления возможных причин прогрессирующего ухудшения состояния больной (в том числе причин динамической кишечной непроходимости): полипозиционная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза, КТ органов брюшной полости и таза, ректороманоскопия, фиброколоноскопия; - не поднят вопрос о привлечении для консультации колопроктолога; - при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 12 часов не поднят вопрос о проведении лапароскопии с диагностической (лечебной) целью.

    С учетом наличия у больной динамической кишечной непроходимости объем проводимой консервативной терапии был не полным: - не выполнялась постоянная декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный или интестинальный зонд; - не назначены препараты, стимулирующие кишечную моторику (Прозерин); - не рекомендована и не выполнена двусторонняя сакроспинальная блокада.

    У Пашаевой Р.В. ДД.ММ.ГГГГ имелась возможность установить правильный диагноз и таким образом предотвратить смерть больной.

Заместитель главного врача по медицинской части Позднякова Н.В. возглавляла врачебные консилиумы, которые проводились ДД.ММ.ГГГГ. Со стороны Поздняковой Н.В. имела место недооценка взаимосвязи между постановкой очистительной клизмы и ухудшением состояния ФИО2, что не позволило расширить объем диагностического поиска (назначение ректороманоскопии, фиброколоноскопии, КТ органов таза).

-    заключением судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому врач травматолог-ортопед Атапин В.Г. являлся лечащим врачом пациентки ФИО2 с момента ее поступления в стационар ДД.ММ.ГГГГ. При оказании медицинской помощи ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 08 часов 00 минут до 16 часов 00 минут Атапиным В.Г. были допущены следующие дефекты:

- с учетом ранее имевшихся жалоб пациентки после выполнения клизмы для консультации утром ДД.ММ.ГГГГ с целью исключения острой хирургической патологии не вызван хирург;

- после ухудшения состояния ФИО2 в 15 часов 30 минут (падение артериального давления, общая слабость, головокружение), а также с учетом учащения и характера стула (жидкий, трижды в течение дня) на консультацию не вызван хирург;

- беспокойное поведение пациентки во время выполнения клизмы, а также развившиеся у нее жалобы ошибочно расценены как побочное действие принятого накануне феназепама;

- не обеспечен динамический осмотр пациентки - после назначений кардиолога больная не осматривалась до утра ДД.ММ.ГГГГ;

- при наличии отрицательной динамики в состоянии (послужившей причиной переноса сроков оперативного лечения на ДД.ММ.ГГГГ), больной в течении суток не назначалось и не проводилось лабораторного и инструментального обследования (за исключением ЭКГ). Таким образом, в целом имела место недооценка тяжести состояния пациентки и отсутствие динамического контроля ее состояния, что в условиях отсутствия адекватного лечения способствовало прогрессированию воспалительного процесса в малом тазу. При оказании медицинской помощи ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ Атапиным В.Г. были допущены следующие дефекты:

- при получении результатов обследования оценка дана лишь электролитным нарушениям, при выборе тактики ведения больной не приняты во внимание остальные показатели, свидетельствовавшие в совокупности о наличии острого гнойного воспалительного процесса с явлениями динамической кишечной непроходимости;

- оценка результатов обследования проводилась без участия врача-хирурга;

- наличие вышеуказанных изменений требовало незамедлительного созыва врачебного консилиума с обязательным включением врача-хирурга для объективной оценки состояния пациентки и поиска причины развития у нее вышеуказанных патологических состояний, чего выполнено не было. В связи с тяжелым состоянием ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ Атапиным В.Г. дважды созван врачебный консилиум, однако, учитывая клинико-лабораторные показатели от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, а также динамику прогрессирования ухудшения состояния пациентки с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, данные консилиумы были созваны несвоевременно – на момент их проведения у ФИО2 уже имелось тяжелое гнойно-септическое состояние с явлениями полиорганной недостаточности. Заведующий травматолого-ортопедическим отделением Абдуев В.Б. принимал непосредственное участие в оказании медицинской помощи пациентке ФИО2 с момента ее госпитализации.

При оказании медицинской помощи ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ Абдуевым В.Б. были допущены следующие дефекты:

- с учетом ранее имевшихся жалоб пациентки после выполнении клизмы, а также при их наличии на момент утреннего осмотра для консультации с целью исключения острой хирургической патологии не привлечен хирург;

- при наличии отрицательной динамики (послужившей причиной переноса сроков оперативного лечения на ДД.ММ.ГГГГ), больной не рекомендовано проведение лабораторного и инструментального обследования для объективной оценки ее состояния;

- не организована должным образом работа в отделении по динамическому осмотру пациентов - после ухудшения состояния и осмотра кардиологом с соответствующими назначениями больная до утра ДД.ММ.ГГГГ не осматривалась.

При оказании медицинской помощи ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ Абдуевым В.Б. были допущены следующие дефекты:

- при получении результатов обследования оценка дана лишь электролитным нарушениям, при выборе тактики ведения больной не приняты во внимание остальные показатели, свидетельствовавшие о наличии острого гнойного воспалительного процесса с явлениями динамической кишечной непроходимости;

- не рекомендовано и не организовано проведение обследования в режиме cito (в кратчайшие сроки);

- оценка результатов обследования проведена без участия врача-хирурга;

- после получения результатов обследования не рекомендован экстренный созыв врачебного консилиума с обязательным включением врача-хирурга для объективной оценки состояния пациентки и поиска причины развития у нее вышеуказанных патологических состояний.

Медицинская сестра Пантюхина И.Н., находясь на суточном дежурстве, ДД.ММ.ГГГГ в промежуток времени с 22 часов 30 минут до 23 часов 30 минут выполнила ФИО2 очистительную клизму в рамках предоперационной подготовки. В ходе проведения данной процедуры ею был допущен технический дефект - причинено ятрогенное повреждение (перфорация) задней стенки прямой кишки наконечником клизмы, что в последующем привело к развитию пельвиоректального парапроктита, флегмоны клетчаточных пространств таза, забрюшинной клетчатки, серозно-фибринозного разлитого перитонита, тяжелого абдоминального сепсиса с явлениями полиорганной недостаточности, послужившего непосредственной причиной смерти пациентки.

Врач-хирург Ченский С.С. ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа 30 минут, находясь на суточном дежурстве, произвел пальцевое исследование прямой кишки пациентки ФИО2, в виду наличия затруднений при постановке клизмы. В 23 часа 30 минут, после осмотра ФИО2 назначил инъекцию тринальгина, в виду наличия жалоб пациентки на схваткообразные боли в животе.

При оказании медицинской помощи ФИО2 Ченским С.С. были допущены следующие дефекты:

- не проведен утренний осмотр пациентки ДД.ММ.ГГГГ;

- ситуация с пациенткой не доложена лечащему врачу и заведующему отделения;

- имела место недооценка жалоб пациентки, возникших после выполнения клизмы, что не позволило выбрать верную тактику и поднять вопрос о необходимости консультации колопроктолога с проведением дополнительного обследования (рентгенографии органов брюшной полости, ректороманоскопии, компьютерной томографии органов брюшной полости и таза), с целью исключения возможной травмы прямой кишки.

Врач-хирург Аксенов И.В. был привлечен для оказания медицинской помощи ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в качестве консультанта, по рекомендации гастроэнтеролога, для исключения острой хирургической патологии.

В ходе консультационного осмотра ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в период с 10 часов 00 минут до 12 часов 00 минут Аксеновым И.В. были допущены следующие дефекты:

- не собран анамнез заболевания: не описано начало ухудшения состояния, характер имевших место жалоб, динамика их развития, связь с постановкой очистительной клизмы;

- не приняты во внимание сведения, указанные гастроэнтерологом (жалобы на тошноту, позывы на рвоту, вздутие), которые появились после постановки клизмы;

- не дано рекомендаций по проведению дополнительного лабораторного (общий, биохимический анализ крови) и инструментального (полипозиционная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза, КТ органов брюшной полости и таза, ректороманоскопия, фиброколоноскопии) обследования, с целью установления возможных причин прогрессирующего ухудшения состояния больной;

- в виду недооценки характера первоначальных жалоб и времени их появления не дана рекомендация о привлечении колопроктолога с целью исключения патологии прямой кишки;

- не заподозрена острая динамическая кишечная непроходимость;

- утвердительный вывод о наличии хронического колостаза, как первопричины ухудшения состояния пациентки и отсутствии признаков острой хирургической патологии сделан необоснованно, без наличия результатов лабораторного и инструментального обследования.

Вышеуказанные дефекты привели к дальнейшей отсрочке установления правильного диагноза, прогрессированию эндогенной интоксикации за счет явлений динамической кишечной непроходимости и гнойно-воспалительного процесса в параректальной и забрюшинной клетчатке.

Дежурный врач-хирург Пашаева Р.В. участвовала в осмотрах ФИО2 с 17 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 07 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ.

При оказании медицинской помощи ФИО2 Пашаевой Р.В. были допущены следующие дефекты:

- при опросе не собран анамнез заболевания: начало ухудшения состояния, характер жалоб, динамика их развития;

- не дана индивидуальная оценка результатам лабораторного обследования, которые свидетельствовали о наличии выраженной эндогенной интоксикации и острого гнойно-воспалительного процесса;

- не дано рекомендаций о выполнении лабораторных анализов в динамике для объективной оценки состояния пациентки;

- не дана оценка результатам УЗИ органов брюшной полости - при наличии признаков пареза кишечника диагноз «Динамическая кишечная непроходимость» фигурирует в записях хирурга лишь, как одна из возможных причин эндогенной интоксикации;

- с учетом наличия у больной динамической кишечной непроходимости и в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, объем проводимой консервативной терапии был не полным: не выполнялась постоянная декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный или интестинальный зонд; не назначены препараты, стимулирующие кишечную моторику (Прозерин); не рекомендовано проведение двусторонней сакроспинальной блокады;

- при отсутствии положительного эффекта от проводимой консервативной терапии на протяжении 12 часов не дано рекомендаций по проведению дополнительных инструментальных методов обследования, с целью установления возможных причин динамической кишечной непроходимости: полипозиционная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза, КТ органов брюшной полости и таза, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, диагностическая лапароскопия.

Указанные дефекты оказания медицинской помощи привели к прогрессированию явлений эндогенной интоксикации за счет явлений динамической кишечной непроходимости и гнойно-воспалительного процесса в параректальной и забрюшинной клетчатке с последующим развитием сепсиса и наступлением смерти больной.

Заместитель главного врача по медицинской части Позднякова Н.В. ДД.ММ.ГГГГ года принимала участие в совместном осмотре пациентки ФИО2 и оценке результатов проведенного лабораторного и инструментального обследования, по итогам было принято решение о переводе больной в отделение анестезиологии и реанимации. На данном этапе Поздняковой Н.В. были допущены следующие дефекты:

- при получении результатов обследования оценка дана лишь электролитным нарушениям, при выборе тактики ведения больной не приняты во внимание остальные показатели, (в том числе результаты УЗИ), свидетельствовавшие о наличии острого гнойного воспалительного процесса с явлениями динамической кишечной непроходимости;

- не рекомендовано и не организовано проведение обследования в режиме cito;

- оценка результатов обследования проведена без участия врача-хирурга;

- после получения результатов обследования не рекомендован экстренный созыв врачебного консилиума с обязательным включением врача-хирурга и колопроктолога для объективной оценки состояния пациентки и поиска причины развития у нее вышеуказанных патологических состояний (т. 9, л.д. 144-210);

-    заключением специалиста ФИО69 № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому перфорация прямой кишки у ФИО2 произошла в результате попытки поставить клизму ДД.ММ.ГГГГ, на что указывает ее (ФИО2) «неадекватное поведение» во время этой процедуры и появление жалоб на схваткообразные боли в животе сразу после этого, а также морфологические особенности ранения прямой кишки обнаруженные при патологоанатомическом исследовании. Постановка клизмы ФИО2 была необходима в качестве предоперационной подготовки. Противопоказаний для постановки клизмы ФИО2 не было. Необходимость в присутствии врача (врача травматолога или дежурного хирурга) в момент постановки клизмы отсутствовала. Наличие объективных сложностей при постановке клизмы ФИО2 не исключало ее постановки палатной медицинской сестрой. Причиной перфорации прямой кишки являются действия палатной медсестры Пантюхиной. Согласно своей квалификации врач Атапин В.Г. для установления причины ухудшения состояния ФИО2, должен был организовать консультации врачей специалистов для постановки диагноза, а также организовать выполнение мероприятий диагностического и лечебного характера, согласно их рекомендациям. Также врач Атапин В.Г. обязан был следить за изменениями состояния ФИО2 и при его ухудшении организовать повторные консультации и (или) консилиум. Врачом хирургом Ченским С.С., при оказании медицинской помощи ФИО2 были допущены ошибки, что подтверждается:

- дежурный хирург Ченский С.С. после проведения ректального пальцевого исследования ФИО2 не проводил за ней динамического наблюдения и не доложил лечащему врачу и (или) заведующему отделением подробно о проблемах, возникших при попытке поставить клизму, что не позволило им своевременно заподозрить связь между ухудшением ее состояния и перфорацией прямой кишки.

    Врачом хирургом Аксеновым И.В. при оказании медицинской помощи ФИО2 были допущены ошибки, что подтверждается:

- врач хирург Аксенов И.В. не установил причину начинавшейся динамической кишечной непроходимости и не назначил все необходимые исследования.

Врачом хирургом Пашаевой Р.В. при оказании медицинской помощи ФИО2 были допущены ошибки, что подтверждается:

- врач хирург Пашаева Р.В. не установила причину начинавшейся динамической кишечной непроходимости и не назначили все необходимые исследования (т. 10, л.д. 47-106);

- копией справки о смерти № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения умерла ДД.ММ.ГГГГ. Причина смерти:

а) острая сердечная недостаточность;

б) хроническая сосудистая болезнь кишечника с перфорацией прямой кишки;

(II) закрытый перелом левой бедренной кости (т. 1, л.д. 241);

-    медицинским свидетельством о смерти от ДД.ММ.ГГГГ серии 23 401 № в копии, согласно которому ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения умерла ДД.ММ.ГГГГ в 03 часа 50 минут от заболевания в стационаре по адресу: <адрес> (т. 2, л.д. 22);

- протоколом осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, в ходе которого осмотрено помещение ординаторской травматолого-ортопедического отделения НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», являющееся рабочим местом врача травматолога-ортопеда Атапина В.Г., расположенное на четвертом этаже административного здания больницы, по адресу: <адрес>. (т. 5, л.д. 1-7);

-    протоколом осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, в ходе которого осмотрено помещение палаты № травматолого-ортопедического отделения НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», в котором в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на лечении ФИО2, расположено на четвертом этаже административного здания больницы, по адресу: <адрес>. (т. 5, л.д. 8-13);

-    протоколом осмотра предметов (документов) от ДД.ММ.ГГГГ, в ходе которого осмотрены детализации телефонных соединений абонентских номеров, находящихся в пользовании Атапина В.Г., Свидетель №2, Абдуева В.Б., ФИО29, Эль-Свидетель №1, Пантюхиной И.Н., Аксенова И.В., ФИО80, представленных Кавказским филиалом ПАО «Мегафон» и филиалом ПАО «МТС» в <адрес>, согласно которых установлены сведения о соединениях указанных абонентов в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, с привязкой к базовым станциям, находящимся в непосредственной близости с НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» ОАО «РЖД», что подтверждает возможность их нахождения в указанный период на рабочем месте при оказании ФИО2 медицинской помощи. (т. 5, л.д. 66-73);

-    протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, в ходе которой в НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» ОАО «РЖД» по адресу: <адрес>, изъято в качестве образца два наконечника для кружки Эсмарха и микроклизм (т. 5, л.д. 78-81, 76-77);

-    протоколом осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в ходе которого осмотрены два наконечника для кружки Эсмарха и микроклизм, зафиксированы их размеры, составляющие: длина наконечника – 16 см, диаметр у основания – 0,8 см, другого конца – 0,5 см. (т. 5, л.д. 82-86);

-    протоколами осмотров предметов от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, в ходе которых осмотрена медицинская карта № стационарного больного на имя ФИО2, представленная НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» ОАО «РЖД», содержащая сведения истории болезни и назначаемого лечения ФИО2 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в том числе жалобы больной, результаты обследований, ежедневных наблюдений за больной и др.(т. 5, л.д. 88-103, 104-184);

-    протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, в ходе которой у Потерпевший №1 в Краснодарском следственном отделе на транспорте Южного следственного управления на транспорте СК России по адресу: <адрес>, изъяты оригинал договора от ДД.ММ.ГГГГ № на оказание платных медицинских услуг ФИО2 и кассовый чек по его оплате. (т. 5, л.д. 190-193, 188-189);

-    протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, в ходе которой в НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» ОАО «РЖД» по адресу: <адрес>, изъяты оригинал договора от ДД.ММ.ГГГГ № на оказание платных медицинских услуг ФИО2 и оригинал дополнительного соглашения к договору от ДД.ММ.ГГГГ №. (т. 5, л.д. 196-199, 194-195);

-    протоколами осмотров предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в ходе которого осмотрены два экземпляра договора от ДД.ММ.ГГГГ №, кассовый чек по его оплате, дополнительное соглашения к договору от ДД.ММ.ГГГГ №, в соответствии с которыми НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» ОАО «РЖД» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказывало ФИО2 платные медицинские услуги. (т. 5, л.д. 200-212);

-    приказом (распоряжение) главного врача негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» открытого акционерного общества «ФИО11 железные дороги» (далее - НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД») о приеме работника на работу от ДД.ММ.ГГГГ №Л, в соответствии с которым Атапин В.Г. принят на должность врача травматолога-ортопеда травматолого-ортопедического отделения НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» с ДД.ММ.ГГГГ (т. 14, л.д. 209);

-    трудовым договором от ДД.ММ.ГГГГ №, заключенным между Работодателем - НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», в лице главного врача Жук С.М. и ФИО70, в соответствии с п. 7 которого Работник обязуется добросовестно выполнять свои обязанности (т. 14, л.д. 104-106);

-    должностной инструкцией врача травматолога-ортопеда травматолого-ортопедического отделения, утвержденной главным врачом НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» ДД.ММ.ГГГГ, с которой Атапин В.Г. ознакомлен ДД.ММ.ГГГГ. В соответствии с п. 7 раздела 2 должностной инструкции, врач травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения обязан оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики и лечения; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать или подтверждать диагноз заболевания, согласно п. 8 раздела 3 инструкции – имеет право в случае необходимости по согласованию с заведующим отделением приглашать для консультаций врачей других специальностей (т. 14, л.д. 36-38);

-    дипломом серии АВС № о высшем образовании, согласно которому решением государственной аттестационной комиссии Кубанской государственной медицинской академии от ДД.ММ.ГГГГ Атапину В.Г. присуждена квалификация - врач по специальности «Лечебное дело» (т. 14, л.д. 124);

-    удостоверением №, выданным Кубанской государственной медицинской академией, согласно которому Атапин В.Г. проходил с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ интернатуру по специальности хирургия и решением выпускной экзаменационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ (протокол №) ему присвоена квалификация «Врач хирург» (т. 14, л.д. 125);

-    дипломом о профессиональной переподготовке серии ПП №, согласно которому Атапин В.Г. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ прошел профессиональную переподготовку в Кубанской государственной медицинской академии по программе: «Травматология и ортопедия» и решением государственной аттестационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ удостоверено право (соответствие квалификации) Атапина В.Г. на ведение профессиональной деятельности в сфере травматологии и ортопедии (т. 14, л.д. 127-128);

-    дипломом о профессиональной переподготовке №, согласно которому Атапин В.Г. прошел профессиональную переподготовку в ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» и решением от ДД.ММ.ГГГГ (протокол №) ему предоставлено право на ведение профессиональной деятельности в сфере «Организация здравоохранения и общественное здоровье» (т. 14, л.д. 134-136);

-    сертификатом серии А №, согласно которому решением экзаменационной квалификационной комиссии при Кубанской государственной медицинской академии от ДД.ММ.ГГГГ Атапину В.Г. присвоена специальность «Травматология и ортопедия». Решением экзаменационной квалификационной комиссии при ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ сертификат подтвержден и действителен до ДД.ММ.ГГГГ (т. 14, л.д. 129);

-    справкой от ДД.ММ.ГГГГ №, представленная НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», в соответствии с которой Атапин В.Г. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился на рабочем месте (т. 15, л.д. 108);

-    табелем учета рабочего времени за июль 2016 года, согласно которому врачом травматологом-ортопедом Атапиным В.Г. отработаны ежедневные рабочие смены в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» с 19 по ДД.ММ.ГГГГ (т. 15, л.д. 187);

-    письмом ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №, согласно которому в общеобразовательный курс студента по специальности «Лечебное дело» в период 1992-1998 гг. были включены хирургические дисциплины, программа которых содержала материалы об острых хирургических патологиях в виде перфорации стенки прямой кишки, причин ее появления, способов диагностики и лечения: Дисциплина «Оперативная хирургия и топографическая анатомия»: лекция № «Операции на органах таза и промежности»; практическое занятие № «Топографическая анатомия тонкой и толстой кишок. Операции на тонкой и толстой кишке». Дисциплина «Хирургические болезни» (4 курс): практическое занятие «Повреждение органов брюшной полости (…тонкой и толстой кишок). Дисциплина «Хирургические болезни» (5 курс): практическое занятие: тема № «Заболевания прямой кишки»; лекция и практическое занятие «Доброкачественные заболевания прямой кишки» (т. 16, л.д. 130-131);

– приказом (распоряжение) главного врача негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» открытого акционерного общества «ФИО11 железные дороги» (далее - НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД») о приеме работника на работу от ДД.ММ.ГГГГ №Л, в соответствии с которым Пантюхина И.Н. принята на должность медицинской сестры палатной травматолого-ортопедического отделения НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» с ДД.ММ.ГГГГ (т. 14, л.д. 39, 145; т. 15, л.д. 100);

-    должностной инструкцией медицинской сестры палатной травматолого-ортопедического отделения, утвержденной главным врачом НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» ДД.ММ.ГГГГ, с которой Пантюхина И.Н. ознакомлена ДД.ММ.ГГГГ. В соответствии с п. 7 раздела 2 должностной инструкции, медицинская сестра палатная травматолого-ортопедического отделения обязана своевременно и качественно выполнять профилактические и лечебно-диагностические процедуры, назначенные врачом (т. 14, л.д. 40-43; т. 15, л.д. 101-104);

-    дипломом серии СТ №, согласно которому Пантюхина И.Н. в 1994 году окончила полный курс Астраханского медицинского училища по специальности «Сестринское дело» и решением государственной квалификационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ ей присвоена квалификация «Медицинская сестра» (т. 14, л.д. 163);

-    сертификатом серии А №, согласно которому решением экзаменационной квалификационной комиссии при Астраханском базовом медицинском колледже от ДД.ММ.ГГГГ Пантюхиной И.Н. присвоена специальность «Сестринское дело». Решением экзаменационной квалификационной комиссии при МАОУ ВПО «Краснодарский муниципальный медицинский институт высшего сестринского образования» от ДД.ММ.ГГГГ сертификат подтвержден и продлен до ДД.ММ.ГГГГ (т. 14, л.д. 165);

-    справкой от ДД.ММ.ГГГГ №, представленной НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», в соответствии с которой Пантюхина И.Н. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на рабочем месте (т. 15, л.д. 117);

-    табелем учета рабочего времени за июль 2016 года, согласно которому медицинской сестрой Пантюхиной И.Н. отработана рабочая смена в травматолого-ортопедическом отделении НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» с 19 по ДД.ММ.ГГГГ (т. 15, л.д. 193);

-    приказом (распоряжением) и.о. главного врача негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» открытого акционерного общества «ФИО11 железные дороги» (далее - НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД») о приеме работника на работу от ДД.ММ.ГГГГ №Л, в соответствии с которым Ченский С.С. принят на должность врача-хирурга (для оказания экстренной помощи в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни) в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» с ДД.ММ.ГГГГ (т. 14, л.д. 189; т. 15, л.д. 156);

-    должностной инструкцией врача-хирурга (для оказания экстренной помощи в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни), утвержденной главным врачом НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» ДД.ММ.ГГГГ, с которой Ченский С.С. ознакомлен ДД.ММ.ГГГГ. Согласно п. 6 раздела 1 должностной инструкции, основной задачей дежурного врача-хирурга является организация работы по своевременному и качественному оказанию лечебно-профилактической помощи больным в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни, в соответствии с п. 7 раздела 2 инструкции - дежурный врач-хирург обязан совершать обходы госпитальных отделений хирургического профиля с целью ознакомления с состоянием здоровья больных и оказания им медицинской помощи, при необходимости, организовывать вызов консультантов, специализированных бригад, специалистов параклинических подразделений (т. 14, л.д. 190-193; т. 15, л.д. 160-164);

-    дипломом серии КП №, выданный ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, согласно которому решением государственной аттестационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ Ченскому С.С. присуждена квалификация - врач по специальности «Лечебное дело» (т. 15, л.д. 245);

-    удостоверением к диплому о базовом высшем образовании серии КП №, согласно которому Ченский С.С. проходил подготовку с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в клинической ординатуре при ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России и закончил полный курс по специальности «Хирургия» (т. 15, л.д. 246);

-    сертификатом специалиста №, согласно которому решением экзаменационной комиссии при ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №) от ДД.ММ.ГГГГ Ченский С.С. допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Хирургия» сроком на пять лет (т. 15, л.д. 247);

-    справкой об образовании от ДД.ММ.ГГГГ №, представленной НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», в соответствии с которой Ченскому С.С. ДД.ММ.ГГГГ приказом Федерального медико-биологического агентства №а присвоена вторая квалификационная категория по специальности «Общая хирургия» (т. 15, л.д. 235);

-    табелем учета рабочего времени за июль 2016 года, согласно которому врачом-хирургом Ченским С.С. отработана дежурная смена в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» с 19 по ДД.ММ.ГГГГ (т. 15, л.д. 189);

-    выпиской из приказа главного врача НГУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» открытого акционерного общества «ФИО11 железные дороги» (далее - НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД») от ДД.ММ.ГГГГ №Л, в соответствии с которым Абдуев В.Б. принят на работу в порядке перевода из Государственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» Северо-Кавказской железной дороги на должность заведующего травматолого-ортопедическим отделением и врача травматолога-ортопеда травматолого-ортопедического отделения НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» с ДД.ММ.ГГГГ (т. 14, л.д. 31; т. 15, л.д. 177);

-    трудовым договором от ДД.ММ.ГГГГ №, заключенным между Работодателем - НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», в лице главного врача Жук С.М. и Работником – Абдуевым В.Б., в соответствии с п. 3.2.1 которого Работник обязан добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором и должностной инструкцией (т. 15, л.д. 109-112, 178-181);

-    должностной инструкцией заведующего травматолого-ортопедическим отделением, утвержденная главным врачом НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» ДД.ММ.ГГГГ, с которой Абдуев В.Б. ознакомлен ДД.ММ.ГГГГ.     В соответствии с п. 7 раздела 2 должностной инструкции, заведующий травматолого-ортопедическим отделением обязан осуществлять регулярный контроль за работой врачей, среднего и младшего медицинского персонала отделения, в том числе за правильностью поставленных диагнозов, качеством проводимого лечения, согласно п. 8 раздела 3 инструкции – имеет право в случае необходимости по согласованию с заведующими иных отделений приглашать для консультаций врачей других специальностей (т. 14, л.д. 32-34; т. 15, л.д. 96-98, 182-184);

-    диплом серии Б-I №, согласно которому Абдуев В.Б. в 1976 году окончил полный курс Кубанского медицинского института имени Красной Армии по специальности «Врач-лечебник» и решением государственной экзаменационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ ему присвоена квалификация «Врач» (т. 14, л.д. 231);

– удостоверением №, согласно которому Абдуев В.Б. ДД.ММ.ГГГГ поступил и ДД.ММ.ГГГГ окончил аспирантуру при ЦНИИ травматологии и ортопедии (т. 14, л.д. 234);

-    дипломом кандидата наук серии МД №, согласно которому решением совета в Центральном НИИ травматологии и ортопедии им. ФИО71 от ДД.ММ.ГГГГ (протокол №) Абдуеву В.Б. присуждена ученая степень кандидата медицинских наук (т. 14, л.д. 235);

-    сертификатом специалиста 0123060032707, согласно которому решением экзаменационной комиссии при ГБОУ ВПО «Кубанской государственной медицинский университет» Минздрава России (протокол № от ДД.ММ.ГГГГ) Абдуев В.Б. допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Травматология и ортопедия» сроком на пять лет (т. 14, л.д. 236);

-    выпиской из приказа <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ №-Л о получении квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками, согласно которому заведующему травматологическим отделением – врачу-травматологу-ортопеду НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» присвоена высшая квалификационная категория по специальности «Травматология и ортопедия» (т. 14, л.д. 237);

-    справкой от ДД.ММ.ГГГГ №, представленной НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», в соответствии с которой Абдуев В.Б. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился на рабочем месте (т. 15, л.д. 113);

-    табелем учета рабочего времени за июль 2016 года, согласно которому заведующим травматолого-ортопедическим отделением Абдуевым В.Б. отработаны ежедневные рабочие смены в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» с 19 по ДД.ММ.ГГГГ (т. 15, л.д. 187);

-    выпиской из приказа главного врача негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» ОАО «ФИО11 железные дороги» (далее - НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД») от ДД.ММ.ГГГГ №Л, в соответствии с которым Аксенов И.В. принят на работу в порядке перевода из Государственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» Северо-Кавказской железной дороги на должность врача-хирурга хирургического отделения НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» с ДД.ММ.ГГГГ (т. 14, л.д. 44; т. 15, л.д. 137);

-    трудовым договором от ДД.ММ.ГГГГ №, заключенным между НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», в лице главного врача Жук С.М. и Аксеновым И.В., в соответствии с п. 3.2.1 которого Работник обязан добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором и должностной инструкцией (т. 15, л.д. 123-126, 138-141);

-    должностной инструкцией врача-хирурга хирургического отделения, утвержденной главным врачом НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» ДД.ММ.ГГГГ, с которой Аксенов И.В. ознакомлен ДД.ММ.ГГГГ. В соответствии с п. 7 раздела 2 должностной инструкции, врач-хирург хирургического отделения обязан оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики и лечения; уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать или подтверждать диагноз заболевания; оказывать консультационную помощь врачам других подразделений ЛПУ по своей специальности (т. 14, л.д. 45-47, т. 15, л.д. 77-79, 142-144);

-    дипломом с отличием серии В-I №, согласно которому Аксенов И.В. в 1976 году окончил полный курс Кубанского медицинского института имени Красной Армии по специальности «Врач-лечебник» и решением государственной экзаменационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ ему присвоена квалификация «Врач» (т. 14, л.д. 255);

-    удостоверением №, выданным Кубанским медицинским институтом, согласно которому Аксенов И.В. проходил с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ интернатуру по специальности хирургия и решением выпускной экзаменационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ ему присвоена квалификация «Врач хирург» (т. 14, л.д. 256);

-    дипломом доктора наук серии ДК №, согласно которому решением высшей аттестационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ №д/5 Аксенову И.В. присуждена ученая степень доктора медицинских наук (т. 14, л.д. 257);

-    сертификатом специалиста №, согласно которому решением экзаменационной комиссии при ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №) от ДД.ММ.ГГГГ Аксенов И.В. допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Хирургия» сроком на пять лет (т. 14, л.д. 258);

-    выпиской из приказа <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ №-Л о получении квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками, согласно которому врачу-хирургу НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» присвоена высшая квалификационная категория по специальности «Хирургия» (т. 14, л.д. 260);

-    справкой от ДД.ММ.ГГГГ №, представленная НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», в соответствии с которой Аксенов И.В. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился на рабочем месте (т. 15, л.д. 127);

-    табелем учета рабочего времени за июль 2016 года, согласно которому врачом-хирургом Аксеновым И.В. отработаны ежедневные рабочие смены в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» с 19 по ДД.ММ.ГГГГ (т. 15, л.д. 192);

-    выпиской из приказа главного врача НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» открытого акционерного общества «ФИО11 железные дороги» (далее - НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД») от ДД.ММ.ГГГГ №Л, в соответствии с которым Пашаева Р.В. переведена на должность врача-хирурга хирургического отделения НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» с ДД.ММ.ГГГГ;

- выпиской из приказа главного врача НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» от ДД.ММ.ГГГГ №Л, в соответствии с которым Пашаева Р.В. принята в порядке совместительства на 0,25 ставки врача-хирурга (для оказания экстренной помощи в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни) с оплатой за фактически отработанное время с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (т. 15, л.д. 146, 200);

-    трудовым договором от ДД.ММ.ГГГГ №, заключенным между Работодателем - НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», в лице главного врача Жук С.М. и Работником – Пашаевой Р.В. (по должности дежурного врача-хирурга), в соответствии с п. 3.2.1 которого Работник обязан добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором и должностной инструкцией (т. 15, л.д. 118-121, 147-150);

-    должностной инструкцией врача-хирурга (для оказания экстренной помощи в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни), утвержденной главным врачом НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» ДД.ММ.ГГГГ, с которой Пашаева Р.В. ознакомлена. Согласно п. 6 раздела 1 должностной инструкции, основной задачей дежурного врача-хирурга является организация работы по своевременному и качественному оказанию лечебно-профилактической помощи больным в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни, в соответствии с п. 7 раздела 2 инструкции - дежурный врач-хирург обязан совершать обходы госпитальных отделений хирургического профиля с целью ознакомления с состоянием здоровья больных и оказания им медицинской помощи, при необходимости, организовывать вызов консультантов, специализированных бригад, специалистов параклинических подразделений (т. 14, л.д. 49-52, 190-193; т. 15, л.д. 160-164, 201-204);

-    дипломом серии ДВС №, выданным Кубанской государственной медицинской академией, согласно которому решением государственной аттестационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ Пашаевой Р.В. присуждена квалификация - врач по специальности «Лечебное дело» (т. 15, л.д. 249);

-    удостоверением №, выданным Кубанской государственной медицинской академией, согласно которому Пашаева Р.В. проходила с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ интернатуру по специальности хирургия и решением выпускной экзаменационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ ей присвоена квалификация «Врач хирург» (т. 15, л.д. 250);

-    удостоверением к диплому о базовом высшем образовании серии ДВС №, согласно которому Пашаева Р.В. проходила подготовку с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в клинической ординатуре при Кубанской медицинской академии и закончила полный курс по специальности «Хирургия» (т. 15, л.д. 251);

-    сертификатом специалиста №, согласно которому решением экзаменационной комиссии при ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №) от ДД.ММ.ГГГГ Пашаева Р.В. допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Хирургия» сроком на пять лет (т. 15, л.д. 252);

-    справкой об образовании от ДД.ММ.ГГГГ №, представленной НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», в соответствии с которой Пашаевой Р.В. приказом департамента здравоохранения <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ №-л присвоена первая квалификационная категория по специальности «Хирургия» (т. 15, л.д. 236);

-    справкой от ДД.ММ.ГГГГ №, представленной НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», в соответствии с которой Пашаева Р.В. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на рабочем месте (т. 15, л.д. 122);

-    табелем учета рабочего времени за июль 2016 года, согласно которому врачом-хирургом Пашаевой Р.В. отработана дежурная смена в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» с 21 по ДД.ММ.ГГГГ (т. 15, л.д. 189, 206);

-    приказом главного врача НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» открытого акционерного общества «ФИО11 железные дороги» (далее - НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД») от ДД.ММ.ГГГГ №Л, в соответствии с которым Позднякова Н.В. принята на должность заместителя главного врача по медицинской части НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» с ДД.ММ.ГГГГ (т. 15, л.д. 87);

-    трудовым договором от ДД.ММ.ГГГГ №, заключенным между Работодателем - НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», в лице главного врача Жук С.М. и Работником – Поздняковой Н.В., в соответствии с п. 3.2.1 которого Работник обязан добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором и должностной инструкцией (т. 15, л.д. 128-131, 168-171);

-    должностной инструкцией заместителя главного врача по медицинской части, утвержденная главным врачом НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» ДД.ММ.ГГГГ, с которой Позднякова Н.В. ознакомлена ДД.ММ.ГГГГ. В соответствии с п. 7 раздела 2 должностной инструкции, заместитель главного врача по медицинской части обязан осуществлять руководство всеми видами медицинской деятельности подчиненных подразделений больницы на основе единоначалия в пределах прав, полномочий, предоставленных главным врачом; организовывать постановку и качество лечебно-диагностической работы в соответствии с действующими стандартами оказания медицинской помощи, а также в соответствии с уровнем современных достижений медицинской науки и техники, согласно п. 8 раздела 3 инструкции – имеет право отдавать распоряжения и указания руководителям и работникам подведомственных ему структурных подразделений больницы (т. 15, л.д. 62-64, 88-90, 172-174);

-    дипломом с отличием серии Г-I №, согласно которому Позднякова Н.В. в 1982 году окончила полный курс Кубанского медицинского института имени Красной Армии по специальности «Лечебное дело» и решением государственной экзаменационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ ей присвоена квалификация «Врач» (т. 15, л.д. 238);

-    удостоверением №, выданным Кубанским медицинским институтом, согласно которому Позднякова Н.В. проходила с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ интернатуру по специальности «Терапия» и решением выпускной экзаменационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ (протокол №) ей присвоена квалификация «Врач терапевт» (т. 15, л.д. 239);

-    удостоверением №, выданным Кубанским государственным медицинским институтом, согласно которому Позднякова Н.В. проходила подготовку с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в клинической ординатуре при указанном институте и закончила полный курс по специальности «Внутренние болезни» (т. 15, л.д. 241);

-    сертификатом, согласно которому решением экзаменационной квалификационной комиссии при Кубанской государственной медицинской академии от ДД.ММ.ГГГГ Поздняковой Н.В. присвоена специальность «Гастроэнтерология». Решением экзаменационной квалификационной комиссии при ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ сертификат подтвержден и продлен до ДД.ММ.ГГГГ (т. 15, л.д. 242);

-    сертификатом специалиста №, согласно которому решением экзаменационной комиссии при ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №) от ДД.ММ.ГГГГ Позднякова Н.В. допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» сроком на пять лет (т. 15, л.д. 243);

-    выпиской из приказа <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ №-Л о получении квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками, согласно которому заместителю главного врача – врачу-гастроэнтерологу НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» Поздняковой Н.В. присвоена высшая квалификационная категория по специальности «Гастроэнтерология» (т. 15, л.д. 244);

-    справкой от ДД.ММ.ГГГГ №, представленной НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД», в соответствии с которой Позднякова Н.В. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на рабочем месте (т. 15, л.д. 132);

-    табелем учета рабочего времени за июль 2016 года, согласно которому заместителем главного врача Поздняковой Н.В. отработаны ежедневные рабочие смены в НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» с 19 по ДД.ММ.ГГГГ (т. 15, л.д. 191);

-    Положением о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в НУЗ «ОКБ на <адрес> ОАО «РЖД», утвержденным приказом главного врача НУЗ «ОКБ на <адрес>» ОАО «РЖД» от ДД.ММ.ГГГГ №, во исполнение приказа Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» от ДД.ММ.ГГГГ № ЦУВС3. В соответствии с п. 1.2 раздела 1 Положения, задачами контроля качества и безопасности медицинской деятельности является раннее выявление и устранение дефектов медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье, п. 3.3 раздела 3 – второй уровень контроля осуществляет заместитель главного врача по лечебной работе. Основными задачами второго уровня контроля являются: оценка качества медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи, контроль качества выполнения лечебно-диагностических технологий в соответствии с нормативными требованиями, выявление и анализ дефектов оказания медицинской помощи (т. 16, л.д. 78-97, 98-123);

-    Уставом НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар» ОАО «РЖД», утвержденный распоряжением ОАО «РЖД» от ДД.ММ.ГГГГ №р, в соответствии с п. 16 раздела 3 которого, учреждение обязано учитывать при осуществлении своей деятельности интересы потребителей, обеспечивать высокое качество продукции (работ, услуг) (т. 15, л.д. 1-11);

-    Критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденные приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №ан, согласно пп. «р» п. 4 которых п 4. Критерии, применяемые при оказании медицинской помощи в стационарных условиях: пп. «р» - лечение (результаты): отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения (т. 17, л.д. 15-23);

- амбулаторная карта больной ФИО2 № том 2 л.д. 85-163.

Вещественными доказательствами, осмотренными в судебном заседании: два экземпляра договора от ДД.ММ.ГГГГ №, дополнительное соглашение к договору от ДД.ММ.ГГГГ №, кассовый чек по оплате договора от ДД.ММ.ГГГГ №; медицинская карта № стационарного больного на имя ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р.; детализация телефонных соединений Атапина В.Г., Свидетель №2, Абдуева В.Б., ФИО29, Эль Свидетель №1, Пантюхиной И.Н., Аксенова И.В., ФИО80 «Детализация телефонных переговоров, представленных Кавказским филиалом ПАО «Мегафон» и филиалом ПАО «МТС» в <адрес>» содержит информацию соединения между устройствами абонента 9282012020 за период с июля 2016 г. по август 2018 г. и установочные данные, телефонные переговоры Аксенова. Сшив на постановления по уголовному делу № детализация соединений по абонентскому номеру 79184454612 за период с июля 2016 г. по август 2016 г. на 6 листах. Сшив МТС абонентский № с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Сшив МТС детализация по абонентскому номеру 9888801631 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Сшив МТС детализация по абонентскому номеру 9183521435 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Сшив МТС детализация по абонентскому номеру 9212347127 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Сшив МТС детализация по абонентскому номеру 9184586116 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Сшив МТС детализация по абонентскому номеру 9288479482 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Анализируя положенные в основу приговора показания потерпевшей, свидетелей, экспертов, как данные в судебном заседании, так и оглашенные, суд приходит к выводу о том, что они являются последовательными, логичными, не содержат существенных противоречий и подтверждаются иными исследованными судом материалами уголовного дела, оснований не доверять им у суда не имеется.

Доводы стороны защиты о недопустимости в качестве доказательств заключений экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ суд находит необоснованными, поскольку нарушений требований уголовно-процессуального закона при их составлении судом не установлено.

Проведение указанных судебно-медицинских экспертиз было поручено государственному экспертному учреждению, экспертам были разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст.57 УПК РФ, о чем свидетельствуют их подписи. К проведению экспертиз привлекались в качестве экспертов лица, которые не являлись штатными экспертами Бюро СМЭ, требования ст.57 УПК РФ, включающие ответственность по ст.307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения, им также были разъяснены.

В судебном заседании эксперты Половинкин, Бабенко и др. при изучении представленных им заключения экспертизы № подтвердили принадлежность своих подписей, а также разъяснение им положений ст. 57 УПК РФ. Допрошенный в судебном заседании начальник бюро СМЭ Гукасян подтвердил, что эксперты были предупреждены об уголовной ответственности, им разъяснены их права и обязанности, предусмотренные ст.57 УПК РФ.

Также суд полагает необоснованными доводы защиты в части ненадлежащего направления на исследование для проведения экспертизы № гистологического материала и недостоверности исследования в этой части.

Экспертиза выполнена в соответствии с порядком организации судебно-медицинских экспертиз в ГСЭУ МЗ и СР РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н в котором указаны все методики, которые применяются экспертами.

Согласно п. 60 указанного порядка установлено, что в случае, когда отсутствует возможность обследовать лицо, в отношении которого назначена экспертиза, ее проводят по материалам дела и оригиналам медицинских документов, предоставленным в распоряжение эксперта органом или лицом, назначившим экспертизу. В соответствии с п. 50 указанного Порядка, перечень и количество биологических объектов, виды инструментальных и (или) лабораторных исследований определяет эксперт, руководствуясь выявленными повреждениями, патологическими изменениями, имеющимися у него сведениями об обстоятельствах дела и поставленными вопросами.

Пунктом 72.1 Порядка установлено, что в обязательном порядке производится взятие объектов трупа и его частей и направление их для судебно-гистологической экспертизы в случаях наступления смерти в организациях здравоохранения. Пункт 72.12 предписывает при направлении материала в судебно-гистологическое подразделение ГСЭУ, помимо сведений об умершем, данных исследования трупа (макроскопическая характеристика органов и тканей, предварительный диагноз) в сопроводительном документе указывают наименование объектов, количество кусочков - общее и по органам и тканям, способ фиксации и цель судебно-гистологической экспертизы.

Однако, постановлением следователя гистологическая судебная экспертиза не назначалась. Гистологическое исследование проводилось в рамках СМЭ, исследованные материалы были описаны экспертами и возвращены после окончания экспертизы. Наименование и количество гистоматериала было описано в сопроводительных документах, имеющихся в материалах уголовного дела, заключении гистологического исследования и подтверждено показаниями экспертов в судебном заседании.

Гистологический материал вещественным доказательством не признавался и стороне защиты в составе материалов уголовного дела при выполнении требований ст. 217 УПК РФ не предоставлялся.

Согласно ч.2 ст.38 УПК РФ следователь уполномочен самостоятельно направлять ход расследования, принимать решение о производстве следственных и иных процессуальных действий. При проведении экспертизы эксперты исследовали представленные следователем материалы уголовного дела, относящиеся к предмету экспертизы, что не противоречит ст. 57 УПК РФ, поскольку в соответствии с п. 1 части 3 указанной статьи, эксперт вправе знакомиться с материалами дела, относящимися к предмету исследования. Представленные материалы уголовного дела были получены в ходе следственных действий, проведенных надлежащими должностными лицами в рамках их процессуальных полномочий, отражены в протоколах, оформленных надлежащим образом и отвечающих требованиям уголовно-процессуального закона.

Нарушений требований уголовно-процессуального законодательства и законодательства, регламентирующего проведение судебных экспертиз, как при формировании комиссий экспертов с привлечением специалистов, не являющихся штатными экспертами, а действующих в рамках договоров с лечебными учреждениями, так и при составлении ими заключений по поставленным следователем вопросам, в ходе предварительного расследования, по мнению суда допущено не было, связи с чем, оснований для признания недопустимыми заключений СМЭ по заявленным защитой доводам не имеется.

Вопреки доводам защиты, представленные им заключения специалистов (рецензии на заключение эксперта специалиста ФИО73 - НЧЭУ «Межрегиональный центр независимой экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, специалиста ФИО72 - Негосударственная судебно-медицинская экспертиза ИП ФИО72 № от ДД.ММ.ГГГГ) не свидетельствуют о неполноте или недопустимости заключений экспертов.

Допрошенный в судебном заседании в качестве специалиста ФИО72 пояснил, что ему были представлены копии медицинских документов из уголовного дела, медицинские карты, протоколы патологоанатомического исследования трупа, заключение специалиста, амбулаторная карте ФИО81. По данным медицинских документов ФИО81, поступила на плановое стационарное лечение в отделение травматологии и ортопедии НУЗ «Отделенческая клиническая больница на <адрес> ОАО «РЖД» ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: «Закрытый субкапитальный перелом левой бедренной кости со смещением отломков (травма от ДД.ММ.ГГГГ)». В своем заключении им проанализированы имеющиеся установленные заболевания при жизни и установленные после смерти пациентки ФИО81. Причиной повреждения задней стенки нижне-ампулярного отдела прямой кишки ФИО2, явился пролежень данного участка прямой кишки, образовавшийся при длительном (несколько суток) сдавление каловым камнем (камнями) задней стенки кишки при хроническом запоре (копростазе) в сигмовидном и прямокишечном отделах толстой кишки, которое привело к нарушению микроциркуляции (кровоснабжения) на данном участке прямой кишки, и на начальном этапе осложнилось обтурационной кишечной непроходимостью, затем динамической кишечной непроходимостью, протекавших на фоне выраженного атеросклероза брыжеечных артерий с их стенозом до 70% просвета сосудов, на фоне атонии кишечника при длительном постельном режиме, обусловленным травмой левой нижней конечности. Медицинская сестра при попытке постановки очистительной клизмы, почувствовала препятствие, где вызванный лечащий дежурный хирург пальцевым методом очистил задний проход. После удаления каловых камней, стороны прямой кишки стали доступны для обозрения, к моменту удаления каловых камней дефект уже был - пролежень. Каких-либо данных о наличии абсцесса или флегмоны в стенке прямой кишки и последующего «прорыва» в околопрямокишечное пространство, данных о выделении гнойного содержимого из прямой кишки, в медицинских документах и в протоколе патологоанатомического исследования трупа ФИО2, не выявлено. При этом эксперт не смог пояснить жаловалась ли больная на боли в промежности сразу после постановки клизмы, кроме того перфорация объектом его исследования не являлась.

Допрошенный в судебном заседании специалиста ФИО73 пояснила, что образование перфорации задней стенки прямой кишки ФИО2 явился некроз (омертвение) пролежневого участка прямой кишки, возникший за счет длительного давления на стенку кишки калового камня, что привело к нарушению кровообращения и разрушению ее структуры. В медицинской карте стационарного больного отсутствует описание техники постановки очистительной клизмы ФИО81. Однако, судя по отсутствию каких-либо осложнений после выполнения клизмы нарушений техники ее проведения не было. Имевшееся у ФИО2 перфоративное отверстие в стенке прямой кишки не связано с постановкой очистительной клизмы медицинской сестрой травматолого-ортопедического отделения Пантюхиной И.Н. и возникло задолго до проведения этой манипуляции. В медицинской документации не указано, свидетельствование запоров это наличие каловых камней у ФИО81. Каких-либо нарушений в оказании медицинской помощи ФИО2 заведующим травматолого-ортопедическим отделением Абдуевым В.Б. допущено не было. Все его действия были целенаправленными и адекватными. Под руководством заведующего отделением Абдуева В.Б. оказание медицинской помощи ФИО2 проводилось в соответствии с установленными диагнозами: основным (перелом шейкилевой бедренной кости) и сопутствующими (эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность), а при ухудшении состояния больной были проведены дополнительные обследования (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, лабораторные исследования крови), консультации кардиолога, гастроэнтеролога, хирурга и затем был поставлен вопрос о переводе в отделение анестезиологии-реанимации для дальнейшего динамического наблюдения и лечения. Свои выводы основывала на предоставленных ей документах. Выводы, отраженные ею в заключении, полностью подтвердила.

Указанные специалисты при составлении своих заключений с материалами уголовного дела не знакомились, самостоятельных исследований не проводили, произвели анализ заключений экспертов и медицинских документов, в объеме, предоставленном защитниками, выразили собственное субъективное мнение о достоверности экспертиз, предполагаемом диагнозе. В связи с чем, сделанные ими выводы, по мнению суда, не могут опровергнуть заключения судебно-медицинских экспертов, и свидетельствовать о недостоверности заключений и, как следствие, недопустимости данных доказательств. На основании чего, суд полагает, что представленные стороной защиты заключения специалистов ФИО73 и ФИО72 не свидетельствуют о невиновности подсудимых.

Также суд не усматривает наличие конфликта интересов или возможности возникновения конфликта интересов у участников процесса со специалистами, экспертами, свидетелями, на что ссылается защита, каких-либо предпочтений, предубеждения или предвзятости к сторонам процесса судом установлено не было.

Заключения экспертов соответствуют требованиям ст. 204 УПК РФ, оформлены надлежащим образом, научно обоснованы, их выводы представляются суду ясными и понятными, поэтому суд принимает их как надлежащие доказательства.

Суд признает допустимыми и кладет в основу приговора вышеуказанные заключения экспертов, поскольку последние обладали необходимыми знаниями для производства такого рода экспертиз. Образование, специальность и квалификация экспертов документально подтверждены. Каких-либо причин ставить под сомнение компетентность экспертов, проводивших вышеуказанные экспертизы, или не доверять сделанным выводам, у суда не имеется, в том числе по доводам, указанным стороной защиты.

Показания подсудимых суд расценивает как избранный ими способ защиты, они опровергаются показаниями свидетелей, потерпевшей, экспертов и специалистов, допрошенных в ходе судебного следствия. Суд находит, что показания указанных лиц являются последовательными, подробными, неизменными, они согласуются между собой и не содержат противоречий. Поэтому суд доверяет показаниям данных лиц.

Проанализировав и оценив представленные стороной обвинения доказательства, суд приходит к выводу, что они зафиксированы в соответствии с требованиям уголовно-процессуального закона, последовательны, взаимно дополняют друг друга и согласуются между собой по месту, времени и способу совершения преступлений, все они получены из надлежащих источников, надлежащими должностными лицами, содержат сведения, на основании которых могут быть установлены обстоятельства, подлежащие доказыванию по настоящему делу.

Оснований сомневаться в достоверности исследованных доказательств у суда не имеется, поскольку они имеют непосредственное отношение к предъявленному подсудимым Атапину В.Г., Абдуеву В.Б., Пантюхиной И.Н., Ченскому С.С., Аксенову И.В., Пашаевой Р.В., Поздняковой Н.В. обвинению,

Субъективная сторона преступления, предусмотренного ст.238 УК РФ, заключается в умышленной форме вины применительно к оказанию услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, и неосторожной форме вины по отношению к причиненному вреду.

Вместе с этим, согласно ст.27 УК РФ, если в результате совершения умышленного преступления причиняются тяжкие последствия, которые по закону влекут более строгое наказание и которые не охватывались умыслом лица, уголовная ответственность за такие последствия наступает только в случае, если лицо предвидело возможность их наступления, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на их предотвращение, или в случае, если лицо не предвидело, но должно было и могло предвидеть возможность наступления этих последствий. В целом такое преступление признается совершенным умышленно.

В данном случае, субъективная сторона преступления, инкриминируемого подсудимым и предусмотренного ст. 238 УК РФ, предполагает осознание виновными того факта, что они оказывали медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни или здоровья пациента, и обязанность предвидеть наступление общественно опасных последствий вследствие оказания медицинской услуги, не отвечающей требованиям безопасности жизни или здоровья пациента (при небрежности).

Наличие причинной связи между бездействием подсудимых и наступившими последствиями в виде причинения по неосторожности тяжкого вреда здоровью ФИО81 и наступлению ее смерти свидетельствует об умышленном преступном бездействии подсудимых по оказанию услуг, не отвечающих требованиям безопасности для жизни и здоровья потребителей, поскольку, являясь врачами, обязаны выполнять требования законодательства, предвидеть возможность наступления от этого общественно опасных последствий, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывали на их предотвращение, что привело к смерти пациента.

Оценив представленные обвинением и исследованные в судебном заседании доказательства, суд приходит к выводу, что вина подсудимых нашла свое полное подтверждение в ходе судебного разбирательства и действия подсудимых Поздняковой Н.В., Атапина В.Г., Абдуева В.Б., Ченского С.С., Аксенова И.В., Пашаевой Р.В. следует квалифицировать по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ – как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекших по неосторожности смерть человека; действия подсудимой Пантюхиной И.Н. квалифицировать по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ – как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности здоровья потребителей, повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью.

В ходе судебного заседания установлено, что совершая преступление, подсудимые Атапин В.Г., Абдуев В.Б., Пантюхина И.Н., Ченский С.С., Аксенов И.В., Пашаева Р.В., Позднякова Н.В. действовали последовательно, целенаправленно, самостоятельно и осознанно руководили своими действиями. Их поведение в судебном заседании адекватно происходящему, в связи с чем, у суда не возникло сомнений в их психической полноценности.

Обсуждая вопрос о виде и мере наказания Атапину В.Г. суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о личности подсудимого, ранее не судимого, по месту жительства и работы характеризующегося положительно, не состоящего на учете у врачей нарколога и психиатра, наличие смягчающих и отягчающих наказание обстоятельств, а также влияние назначенного наказания на исправление подсудимого и условия жизни его семьи. Обстоятельств, смягчающих наказание в соответствии со ст.61 УК РФ и отягчающих наказание в силу ст.63 УК РФ, судом не установлено.

При назначении вида и меры наказания Абдуеву В.Б. суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о личности подсудимого, ранее не судимого, положительно характеризующегося по месту жительства и работы, не состоящего на учете у врачей нарколога и психиатра, наличие обстоятельств, смягчающих наказание и отсутствие обстоятельств, отягчающих наказание, а также влияние назначенного наказания на исправление подсудимого и условия жизни его семьи. Обстоятельствами, смягчающими наказание, суд признает возраст подсудимого, наличие наград и благодарностей. Обстоятельств, отягчающих наказание в силу ст.63 УК РФ, судом не установлено.

Обсуждая вопрос о виде и мере наказания Пантюхиной И.Н. суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о личности подсудимой, ранее не судимой, характеризующейся положительно по месту жительства и работы, не состоящей на учете у врачей нарколога и психиатра, наличие и отсутствие смягчающих и отягчающих наказание обстоятельств, а также влияние назначенного наказания на исправление подсудимой и условия жизни ее семьи. Обстоятельств, смягчающие наказание в соответствии со ст.61 УК РФ и отягчающих наказание в силу ст.63 УК РФ, судом не установлено.

Обсуждая вопрос о виде и мере наказания Ченскому С.С. суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о личности подсудимого, ранее не судимого, по месту жительства и работы характеризующегося положительно, не состоящего на учете у врачей нарколога и психиатра, наличие обстоятельств, смягчающих наказание и отсутствие обстоятельств, отягчающих наказание, а также влияние назначенного наказания на исправление подсудимого и условия жизни его семьи. В соответствии со ст.61 УК РФ как смягчающее наказание обстоятельство суд расценивает наличие на иждивении несовершеннолетнего ребенка. Обстоятельств, отягчающих наказание в силу ст.63 УК РФ, судом не установлено.

При назначении вида и о меры наказания Аксенову И.В. суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о личности подсудимого, ранее не судимого, положительно характеризующегося по месту жительства и работы, не состоящего на учете у врачей нарколога и психиатра, наличие обстоятельств, смягчающих наказание и отсутствие обстоятельств, отягчающих наказание, а также влияние назначенного наказания на исправление подсудимого и условия жизни его семьи. Обстоятельством, смягчающим наказание в соответствии со ст.61 УК РФ суд признает возраст подсудимого, отягчающих в силу ст.63 УК РФ наказание обстоятельств судом не установлено.

Обсуждая вопрос о виде и мере наказания Поздняковой Н.В. суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о личности подсудимой, ранее не судимой, характеризующейся положительно по месту жительства и работы, не состоящей на учете у врачей нарколога и психиатра, наличие обстоятельств, смягчающих наказание и отсутствие обстоятельств, отягчающих наказание, а также влияние назначенного наказания на исправление подсудимого и условия жизни ее семьи. Обстоятельством, смягчающим наказание в соответствии со ст.61 УК РФ суд признает возраст подсудимой и состояние ее здоровья, наличие наград и благодарностей. Обстоятельств, отягчающих наказание в силу ст.63 УК РФ, судом не установлено.

Обсуждая вопрос о мере наказания Пашаевой Р.В. суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о личности подсудимой, ранее не судимой, характеризующейся положительно по месту жительства и работы, не состоящей на учете у врачей нарколога и психиатра, наличие и отсутствие обстоятельств смягчающих и отягчающих наказание, а также влияние назначенного наказания на исправление подсудимого и условия жизни ее семьи. Обстоятельств, смягчающих наказание в соответствии со ст.61 УК РФ и отягчающих наказание в силу ст.63 УК РФ, судом не установлено.

На основании изложенного и принимая во внимание обстоятельства совершенного преступления, его тяжесть, общественную опасность и значимость, данные о личности подсудимых, наличие смягчающих обстоятельств и отсутствие отягчающих обстоятельств, в целях восстановления социальной справедливости и исправления подсудимых, а так же учитывая имущественное положение виновного лица, возможность получения заработной платы или иного дохода суд полагает необходимым назначить Атапину В.Г., Абдуеву В.Б., Пантюхиной И.Н., Ченскому С.С., Аксенову И.В., Пашаевой Р.В., Поздняковой Н.В. наказание в виде штрафа.

Оснований для постановления приговора без назначения наказания, освобождения от наказания или применения отсрочки отбывания наказания судом не установлено.

Оснований для изменения категории преступления на менее тяжкую в соответствии с ч.6 ст.15 УК РФ, а так же применения ст.64 УК РФ суд не находит.

Потерпевшей Потерпевший №1 было заявлено требование к НУЗ «Отделенческая клиническая больница на <адрес> ОАО «РЖД» о возмещении причиненного преступлением морального вреда на сумму <данные изъяты>.

Учитывая, что требования Потерпевший №1 и представленные в их обоснование документы, содержащиеся в гражданском иске потерпевшей, подлежат проверке, как с точки зрения достоверности, так и с точки зрения их обоснованности, проверка которых может повлечь за собой затягивание сроков рассмотрения уголовного дела и, как следствие этого, нарушение прав участников судебного заседания на разумные сроки судебного разбирательства, то в соответствии с ч. 2 ст. 309 УПК РФ суд приходит к выводу о возможности признать за гражданским истцом права на удовлетворение иска и передать вопрос о размере возмещения гражданского иска для рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства.

Суд также считает необходимым решить судьбу вещественных доказательств в соответствии со ст.ст.81, 82 УПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 303-309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

Атапина Вячеслава Георгиевича признать виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ и назначить наказание в виде штрафа в доход государства в размере <данные изъяты>.

Абдуева Владимира Багдановича признать виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ и назначить наказание в виде штрафа в доход государства в размере <данные изъяты>.

Пантюхину Ирину Николаевну признать виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ и назначить наказание в виде штрафа в доход государства в размере <данные изъяты>.

Ченского Сергея Сергеевича признать виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ и назначить наказание в виде штрафа в доход государства в размере <данные изъяты>.

Аксенова Игоря Васильевича признать виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ и назначить наказание в виде штрафа в доход государства в размере <данные изъяты>.

Пашаеву Радмилу Владимировну признать виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ и назначить наказание в виде штрафа в доход государства в размере <данные изъяты>.

Позднякову Нину Васильевну признать виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ и назначить наказание в виде штрафа в доход государства в размере <данные изъяты>.

Меру пресечения в отношении Атапина В.Г., Абдуева В.Б., Пантюхиной И.Н., Ченского С.С., Аксенова И.В., Пашаевой Р.В., Поздняковой Н.В. до вступления приговора в законную силу оставить без изменения – подписку о невыезде.

Меру пресечения Атапина В.Г. в виде запрета определенных действий, установленых постановлением Прикубанского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ после вступления приговора в законную силу - отменить.

В соответствии с ч.2 ст.309 УПК РФ вопрос о размере возмещения по гражданскому иску потерпевшей передать на рассмотрение гражданского судопроизводства.

Реквизиты для оплаты штрафа:

р/счет 10№, Банк получателя операционный департамент Банка России <адрес> 701, БИК Банка 044501002, получатель Межрегиональная Операционное УФК (Следственный комитет Российской Федерации л/с 14951004170. ИНН получателя 7701903677, КПП 770101001, ОКТМО 15375000, КБК 41№, УИН 0. Назначение платежа: №

Вещественные доказательства до вступления приговора в законную силу:

- детализацию телефонных соединений Атапина В.Г., Свидетель №2, Абдуева В.Б., ФИО29, Эль-Свидетель №1, Пантюхиной И.Н., Аксенова И.В., ФИО80 – хранить в материалах дела;

- два образца наконечника для клизмы – уничтожить по вступлению приговора в законную силу;

- медицинскую карту № стационарного больного на имя ФИО2 – вернуть по принадлежности;

- два экземпляра договора от ДД.ММ.ГГГГ №, кассовый чек по оплате договора от ДД.ММ.ГГГГ №, дополнительное соглашение к договору от ДД.ММ.ГГГГ № – хранить в материалах уголовного дела.

Приговор может быть обжалован в апелляционную инстанцию <адрес>вого суда через Прикубанский районный суд <адрес> в течение 10 суток с момента его провозглашения. Разъяснить осужденным их право в случае подачи апелляционной жалобы ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Председательствующий: